摘要：急性肠系膜缺血（AMI）包括：阻塞性肠系膜动脉缺血（OMAI），肠系膜静脉血栓形成（MVT），非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）等。AMI发病率虽低但起病急、隐匿、病情发展快，早期容易误诊和漏诊，造成难以挽救的肠坏死，诊断推迟24h以上，病死率可达100%；因此早期诊断和快速治疗是挽救缺血肠道和改善预后的关键。在急腹症诊治工作中应时刻警惕该病的存在，肠系膜血管CT-A检查仍无法确诊的可行血管造影最终确定诊断。肠系膜动脉导管下溶栓治疗效果较好，出现腹膜炎表现，立刻行手术治疗。
关键词：急性肠系膜缺血；诊治
急性肠系膜缺血性（AMI）是指由于各种原因引起的肠系膜动脉或静脉连续性受到破坏而导致肠缺血的一类疾病，包括：阻塞性肠系膜动脉缺血（OMAI），肠系膜静脉血栓形成（MVT），非阻塞性肠系膜缺血（NOMI），虽然AMI发病率低约占所有胃肠疾病的1%左右，尽管现代医学的飞速发展，做到AMI的早期诊断特别在基层医院仍较为困难，将急性肠系膜缺血病变的诊断及治疗进展做一综述。
1 病因
1.1动脉栓塞是AMI常见病因[1]，约占40%～50%，栓子主要来源于心脏，常见病因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。动脉血栓形成多继发于严重动脉硬化，占AMI的25%～30%。其特点起病急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理较为棘手。动脉血栓形成多继发于严重的动脉粥样硬化，占AMI的25%～30%，常见于SMA的起始部，因其有广泛的侧枝循环，能耐受单支主干及侧枝供血，一旦最后一支主干血管供血中断，将会发生更广泛的肠管缺血、坏死，预后更差。
1.2肠系膜静脉血栓形成（MVT）占AMI病因的5%～15%，多继发于肝硬化、脾切除、肿瘤、下肢血栓、创伤、腹部手术、高凝状态等，极易被人们所忽略，其死亡率为32%～44%。
1.3 NOMI是指由于交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致急性肠道缺血。常见于重症、休克、感染、心脏术后及高龄患者。NOMI占AMI病因的20%～30%，早期是可逆的，晚期即使去除诱因也无法纠正，其死亡率在70%以上。
1.4 AMI病因除上述以外还包括：肠系膜上动脉瘤或夹层，主动脉夹层致肠系膜缺血，医源性肠系膜动静脉损伤等。
2诊断问题
2.1早期诊断治疗的意义 早期做到正确诊断实属不易，特别在基层医院，虽然现代诊疗技术的进步和发展，在临床仍有发生误诊及延误诊断的事情。早期诊断、早期治疗与AMI的病死率有直接关系，有文献报道[1]，早期诊断、早期治疗AMI病死率为0～10%，推迟6～12h病死率50～60%，若推迟24h以上，病死率为80～100%。从这一点可以看出做到早期诊断、早期治疗的重要性。
2.2临床症状及诊断 肠系膜缺血性疾病的诊断一定要注意临床资料的收集，特别是心脏病、房颤、血栓病变，注意警惕AMI的临床特点：高龄，剧烈腹痛，用一般止痛药不缓解，症状与体征不符，症状明显，体征轻微，腹部体征早期轻微，晚期出现腹膜炎体征，有些症状与其他急腹症相同，一定注意鉴别。
2.2.1化验室检查：急性肠系膜血管疾病的实验室检查缺乏特异性及敏感性也不高，临床常表现为血液中白细胞和中性粒细胞升高，血液淀粉酶升高，血液浓缩，酸中毒表现。D-二聚体：绝大部分AMI均为血栓性疾病，在AMI诊断中其敏感性达96-100%。L-乳酸、D-乳酸升高，认为D-乳酸是一项反应细菌易位和肠道粘膜破坏的可靠指标。谷胱甘肽巯基转移酶（GST）升高。肠型脂肪酸结结合蛋白：理论上其是目前诊断AMI最理想的血清学指标，文献报道其敏感性为72%，特异性为73%。
2.2.2超声检查：超声对AMI诊断简单、无创等优点，其综合表现为：对缺血坏死肠段见肠壁增厚，蠕动减弱或消失，肠壁无血流信号。对肠系膜动脉栓塞可见血管中的栓塞影像，但对于微小血管栓塞及血栓诊断有一定困难，受经验及肠道气体影响。
2.2.3放射学检查：腹部平片对AMI的诊断无重要意义，早期无特异性表现，只在晚期才出现由于肠缺血坏死出现肠梗阻表现。CT平扫只能用于不能做增强CT检查的病人，观察肠坏死间接征象。肠坏死在CT平扫上的表现，肠气影增多，有时有气液平，缺血坏死肠管轻中度扩张或不扩张，肠壁增厚，浆膜面模糊、毛糙，肠系膜见液体密度影，肠壁粘膜下可见小气泡影。CT增强扫描是诊断肠坏死有效的方法，CT增强扫描可以显示肠系膜动脉、静脉血管充盈情况，从而判断有无栓塞及闭塞，更重要的是可以显示肠壁强化情况，直接判断有否肠坏死。动脉血管成像（CT-A）不仅显示肠系膜动脉病变管腔内结构特征，还可以显示管腔外的解剖结构及闭塞段远端的管腔结构，成为肠系膜动脉疾病诊断的重要手段。肠系膜动脉栓塞的CT-A表现肠系膜血管官腔突然截断，多位于分叉处，如果侧支循环良好，进而显示栓子的长度，如果无法建立侧支循环，栓塞远端可能继发血栓形成，导致管腔大范围闭塞。磁共振平扫对肠管显示价值有限，增强血管成像可以显示肠系膜上动脉及静脉，其诊断价值和CT血管成像相似，增强扫描显示肠壁强化情况，肠坏死表现为无强化的肠管影像，但是，磁共振检查时间长，不适宜急诊病人。数字减影血管造影（DSA）是目前血管检查的金标准，DSA对肠系膜动脉是最直观、最准确的检查；并且在检查后进行治疗。对肠系膜静脉是间接造影，因此肠系膜静脉疾病DSA诊断与CT诊断各有特点。另外，DSA准备过程需要几个小时，许多医院在急诊情况难以实施。Siegelmann等[14]提出以下4项对肠系膜血管痉挛DSA下的诊断标准：①肠系膜上动脉多发的分支开口处的狭窄。②交替的小肠分支的扩张和狭窄。③肠系膜血管弓痉挛。④小肠壁间血管充盈缺损。虽然DSA是诊断NOMI唯一标准，但在临床上真正做出明确诊断有时也是很困难的。
3非手术治疗
3.1禁食水、胃肠减压，营养支持，抗感染，吸氧等治疗。
3.2抗凝治疗：[19]一旦明确急性肠系膜缺血病人，立刻行药物抗凝治疗，可选择普通肝素连续静脉输注，首剂：80u/kg静脉推注，以后18u/kg.h维持，总量不宜>5000u，维持ACT在180？郯220s，APTT值在50～70s，目前临床多应用低分子肝素抗凝治疗，方法：0.01ml/kg皮下注射，每12h一次。长期抗凝可以用华法令，至少应用6个月。新一代抗凝药利法沙班更方便、更安全。
3.3溶栓治疗 对于急性肠系膜缺血病变，只要病人情况稳定，可以考虑全身及肠系膜上动脉置管溶栓治疗。溶栓治疗的时机应该在症状出现后12h内，溶栓方法：尿激酶30万U+50ml生理盐水，30min内从导管泵入，2～3次/d，其余时间从导管泵入肝素，每隔1d行造影复查溶栓效果，溶栓时间不超过5d。
3.4扩血管治疗[19]：对于肠系膜血栓形成和动脉栓塞病人，在抗凝和溶栓治疗基础上同时行扩血管治疗。特别是NOMI扩血管治疗是治疗中最重要部分。常用药有罂粟碱和前列腺素E1（PGE1），文献[19]介绍肠系膜血管介入导管用药方法：罂粟碱动脉导管给药，首剂一次推注60mg，此后以30～60mg/h速度持续给药。PGE1每日经肠系膜动脉导管输注60ug，连续输注3d，其他可以选择扩血管药有硝酸甘油和前列腺还素（PG12）。
4手术治疗
4.1急性肠系膜动脉栓塞（AMAE）手术治疗：确诊后除了年老体弱合并严重的心、脑、肺的脏器严重障碍不能耐受手术，同时未发现肠坏死迹象者，均立刻手术治疗。手术方式主要有以下三种①肠系膜上动脉取栓：肠系膜动脉血管切开，3、4号Fogarty导管取栓。②肠系膜上动脉血管旁路术：常用术式有肠系膜上动脉-右髂动脉侧侧吻合术，肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合术，肠系膜上动脉-腹主动脉架桥术。③肠切除吻合术：对于已经坏死的肠管行肠切除术，肠管吻合术。
4.2急性肠系膜静脉血栓（MVT）手术治疗 对于已经出现腹膜炎体征的应急诊剖腹探查术，术中一旦明确MVT立即静脉给予肝素抗凝，根据肠管情况行肠切除肠吻合术，尽量保留肠管的长度，防止短肠综合征。静脉取栓效果不好，术后复发率高。
总之，急性肠系膜缺血疾病发病急、隐匿、容易误诊及漏诊，早期做出诊断及治疗是挽救缺血性肠病和改善预后的关键，早期确诊后行抗凝及溶栓治疗，特别是介入导管下溶栓治疗，效果是肯定的，早期手术探查治疗可以尽量挽救肠道功能，降低病死率，改善患者的生活质量。
参考文献：
[1]王深明、李梓伦.应重视急性肠系膜缺血疾病早期诊断[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：995-997.
[2]KLar E.Rahmanian PB.Bucker A.et al.Acute mesenteric ischemin：vascular emergency[J].Dtsch Arztebl lnt，2012，109（14）：249-256.
[3]王雷、辛世杰.急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1062-1063
[4]Tew KD.Townsend DM.Glutathione-s-trnasferases as determinants of cell survival and death[J].Antioxid Redox Signal，2012，17（12）：1728-1737.
[5]Adriaanse MP.TacK GJ.Passos VL.et al.Serum I-FABP as marker for enterocyte damage in coeliac disease and its relation to villous atrophy and circulating autoanyibodies[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，37（4）：482-490.
[6]任克、柴瑞梅.肠系膜血管缺血所致肠坏死CT诊断[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1000-1001.
[7]肖亮.肠系膜动脉疾病CT血管成像诊断[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1002-1003.
[8]罗天航、卢正茂、吴建国等.腹部闭合伤延迟性肠坏死11例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2012，32（2）：150-151.
[9]WS Yun.KK Lee.Cho，et al.Treatment outcome in patients with acute superior mesenteric artery embolism[J].Ann Vas Surg，2013，27（5）：613-620.
[10]常光其、王冕.肠系膜动脉瘤诊治进展[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1059-1061.
[11]张福先.急性肠系膜血栓形成诊治策略与挑战[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1054-1055.
[12]吴章敏、唐小斌等.急性肠系膜动脉缺血性疾病28例诊治体会[J].中国实用外科杂志，203，33（12）：1028-1029.
[13]Alhan E，Usta A，Cekic A，et al.Acute mesenteric ischemia：vascular emergency[J].Int j Surg，2012，10（9）：510-513.
[14]张健.非阻塞性肠系膜缺血诊断和治疗[J].中国实用外科杂志2013，33（12）：1010-1011
[15]van den Heijkant TC.Aerts BA.Teijink JA.et al.Challengey in diagnosing mesenteric ischemin[J].World j Gastroenterol，2013，19（9）：1338-1341.
[16]陈忠、翟梦瑶.急性肠系膜缺血的药物治疗[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1023-1025
[17]李世杰、王磊.急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性[J].中国实用外科杂志，2013，33（12033）：1012-1015.
[18]Singl AK.Kamath PS.Tefferi A.Mesenteric Venous Thrombosis[J].Mayo Clin Proc，2013，88（3）：285-294.
[19]张纪蔚.急性肠系膜血栓形成及治疗方式选择[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1015-1018.
[20]Kim HK.Chun，Huh S.Anticoagulation and delayed bowel resction in the management pfmesenteric venous thrmbosis [J].World j Gastroenterol，2013，19（30）：5025-5028.
[21]Ozturk G，Aydinli B.Atamanalp SS.Et al.Aacute mesenteric ischemia in young adulis[J].Wine Med Wochenschr，2012，162（15-16）：349-353.
编辑/王海静