下面是小编为大家整理的农村饮水问题调查问卷 农村饮水安全情况调研,供大家参考。
农村饮水问题调查问卷
尊敬的受访者：
水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。
一. 基本情况：
1．您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，您的性别是______，家庭人口是人，2. 您的年龄是：
（1）20岁以下 (2)21——30岁(3)31—40岁(4)41——50岁(5)51—60岁或以上3．您目前受教育的程度是：
（6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上
二. 调查内容
1. 您家饮水主要来源于：
A 地下水
B 河水
C 水库D其他
2. 您家饮用水的主要取水方式：
A 压水井
B 挑水吃
C 自来水
D 其他
3. 您家解决饮水所需的资金：
A 完全自筹资金
B 国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分
C 全由国家（集体）解决
D 其他
4. 您家饮水水质：
A 水质检验每年进行
B 水质检验多年进行一次
C 水质检验从没进行
D 水质出现问题时才检验
5. 您家饮用水的口感：
A 没有味道B有苦咸味 C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道
6. 您家饮水水源附近有无污染源：
A 有（其污染源主要是：A 附近有化工企业
B 农药残留
C 生活垃圾D家畜饲养场）B没有
8. 您家所在地区的供水方式是（）
A 自家为主的分散供水
B 集中供水
C 其他
9.您家饮水需要付费否：
A 要付费（您对水价满意度：A 偏高
B 合适
C 偏低）
B 不付费
10. 您觉得取水方便程度是：
A 非常方便
B 比较方便
C 不方便
D 很不方便
11. 您觉得饮水量供应充裕度：
A 完全可满足正常年份饮水需要
B 勉强满足正常年份饮水需要
C 不能满足正常年份饮水需要
12. 您认为饮水问题是否紧迫：
A 非常紧迫，需要解决
B 不紧迫，不需要解决
13. 您希望通过何种方式解决饮水问题：
A 修建饮水工程
B 通过单户蓄水设施建设
C 自来水进村入户
D 其他
14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是：
A 干旱导致水源枯竭
B 工业污染水质恶化
C 过度开发地下水，导致水位下降
D 天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足
E 其他____________
15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是：
A 政府投入资金不足
B 政府投入很大，但监管不力
C 供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争
D 饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重
E 其他____________
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