摘要：注意缺陷与多动症（ADHD）是儿童常见的行为障碍，患儿通常伴有自我调节障碍与学业困难，其生活品质与社会功能的发展受到极大的消极影响。体力活动对儿童的认知功能有积极影响，可以作为ADHD的干预策略予以应用。ADHD儿童的运动参与干预理论模型及相应的预防机制亟需探索与发展。关键词：体力活动；注意缺陷与多动障碍；干预
中图分类号：G804.55 文献标识码：B 文章编号：1007—3612（2012）08—0076—05
1 注意缺陷与多动障碍及其传统干预手段
注意缺陷与多动障碍（Attention Deficit/Hyperac-tivity Disorder，ADHD）是常见的儿童行为问题，研究显示，该病全世界的患病率在5%左右（Polanczyk etal.，2007）。依据世界卫生组织的《世界通用疾病分类手册》第十版（ICD-10，WHO，1992）分类，其分类编号为F90，主要表现为明显的自我调节障碍，并伴有学习困难和认知障碍。有研究表明，ADHD儿童在成年期更容易出现社交困难、药物乱用、反社会行为及教育成就低下等问题，此类障碍行为出现几率是正常儿童的5～10倍（Cristopher et al.，2002）。自1845年发现该病症至今，科学家对其发病机制及临床诊治手段进行了旷日持久的探索，因其对个体健康发展的重要影响，时至今日仍为最受关注的儿童发展心理疾患。目前，ADHD的相关研究仍为美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）等顶级科研组织在行为与健康领域中所重点资助。
有证据显示，我国学龄儿童ADHD患病率在4.31%～5.83%之间（王玉凤，2007），估计全国共有患者5 000万人左右，其中约65%的ADHD患儿其症状会持续到成年，他们是学业和职业成就低下的高危人群，给家庭和社会均造成了沉重负担（杨莉，2005）。面对这一严重的公共卫生问题，理应整合医学、教育、社会与家庭等资源予以共同应对，但ADHD治疗不充分的问题仍显格外突出。
长期以来，对ADHD的治疗通常在药物、心理与行为几方面进行。多数ADHD儿童经由药物治疗后，多动行为及认知功能都有所改善，但药物对人体生长发育的潜在影响，以及停药可能引起行为反弹现象等问题并未得到妥善解决。另外，用药剂量控制及疗效评价在精确与可靠性上的要求等问题都使得治疗效果大打折扣。传统心理行为干预主要针对ADHD儿童的情绪、亲子关系、人际交往、自我管理、学校及家庭行为控制及自我认知等方面进行，此类干预对AD—HD儿童适应社会、发展自我有积极影响，但对注意缺陷多动障碍本身的症状效果不明显，并且面临是否能够长期坚持的问题。一般认为，传统的行为治疗需同步配合药物治疗才能产生一定的干预效果。
ADHD是可持续到成年乃至终生的疾患，传统干预手段所显示的“短期”效果一直不能令人满意（Spencer et al.，2005）。有学者开始提出，对ADHD的“治理”（management）方式应从三个方面着手，即药物、行为干预及“生活方式”（lifestyle），生活方式的调整可能对ADHD有着潜在的治疗贡献，并且是一个新的、急需挖掘的关键领域。人类的健身行为作为一种积极的生活方式，其良性的身心效益也开始为临床实践所关注。有研究表明，个体有氧性质的运动参与对执行功能各成分存在积极影响，这种效应尤其表现在某些执行功能成分（如工作记忆）表现较差的群体（Siblev et al.，2007）。由于ADHD通常伴随执行功能障碍，可以推测，体力活动可能对伴有执行功能障碍的ADHD同样存在潜在的积极影响。截至目前，只有一项研究从“生活方式”的角度的关注ADHD群体，并有针对性的探索了有氧健身行为对ADHD儿童认知功能影响（孙拥军 & 苏彦捷，2011）。
我国幅员辽阔，ADHD诊治现状及民众对ADHD的认知存在多种形式的不平衡。运动参与具有“简易”、“便利”及“节省资源”的优势，是可以为学校、社区中方便采用的“干预选择”，该领域的研究不但具有前沿的学术意义，同时也具有迫切的现实意义。
2 注意缺陷与多动障碍的发病机制
目前对ADHD发病机制的探索大致集中在生物及认知科学领域。分子遗传学的相关研究集中在功能候选基因的关联分析上，但许多研究成果难以重复，其中原因有来自小样本造成的微效基因检验效力不足、人种差异、等位基因分布频率以及诊断或表型划分方法的差异等（Thapar&Stergiakoul，2008）。研究者往往采用元分析、多中心大样本联合研究及精选表型的研究策略来提高检测微效基因的统计功效。另外，对单体型区块上分布的多个多态性进行分析，以期获取更完整的信息来反映候选基因与疾病的关联（Lohmuelle et al.，2008）。生物遗传学领域对致病基因之间及其与非遗传因素间的相互作用的深入研究为理解ADHD的行为表型的机制提供必要的信息。
从执行功能角度看，ADHD的核心缺陷表现为行为抑制障碍。执行功能一般包含5种过程或成分，即注意和抑制、任务管理、计划、监控和编码，而注意与抑制被认为可能是最基本的加工要素（Smith &Jonides，1999）。研究表明，ADHD儿童存在反应抑制、语音工作记忆、视空间工作记忆、计划能力和定势转移能力等多项执行功能的缺陷（李建英等，2005）。相关神经机制主要涉及认知活动中起调节作用的前额叶皮层，包括前扣带回皮层和辅助运动区域，眼窝前额皮层、背外侧前额皮层，部分基底中枢神经和丘脑等区域的工作状态。影像学的研究证据表明，前额叶皮层、小脑的一部分，基底神经节（包括尾状核、苍白球）与顶叶等机能障碍都与ADHD有关（徐岩等，2005）。应用fMRI对ADHD所进行的探索，基本上是对过去神经影像、神经心理、遗传学与神经生化研究成果提出的ADHD的发病机制进行验证。例如，研究发现ADHD儿童比正常儿童较少激活前额皮层的腹侧区域与扣带回前部（Durston.，2003），事实上该区域在发展上的延迟或缺少将直接导致儿童出现抑制功能障碍。
3 体力活动与儿童认知功能及其临床意义
身体锻炼通常被认为可以促进个体自我效能与控制感的提升，从而有利于减少个体的应激与焦虑症状（Molt et al.，2009）。有学者认为，锻炼的心理健康效应主要是因为锻炼过程有利于个体将注意集中于锻炼过程本身，从而提高排除干扰的能力，并调整意识活动的指向，使中枢神经系统进入更为合理有序的状态（Lind et al.，2009）。尽管有大量的假说与理论来说明体力活动的心理效益，但尚缺乏针对儿童发展特点的实证积累与理论建树。
事实上，儿童的认知加工过程有其自身特点。例如，儿童在一些辨别刺激任务上的表现往往低于成年人，这可能与负责某些执行功能的脑组织未发育完善有关（Diamond&Taylor，1996），其原因可能在于额叶的发育完善与否都会对执行系统的功能产生影响（Huttenlocher，1990）。对儿童oddball作业进程中的事件相关电位（ERP）所进行的考察发现，儿童P3潜伏期要长于成年人（Strandburg et al.，1996），并且拥有较长的反应时和较低的准确率（Curry&Polich，1992；Ohnstone，1996）。尽管如此，对ADHD儿童的研究仍然发现，该群体较之其他儿童P3波幅更低并且潜伏期较长，P3被视作大脑联合皮层活动的结果，能够反映大脑认知加工资源利用的多少（Li et al.，2009）。这些研究提示，ADHD儿童主要问题可能是接受信号后的信息加工缺陷，即儿童不能选择恰当的反应，不能抑制接受信息后的不恰当反应。
需要引起重视的问题是，不良生活方式本身可能就是ADHD的致病因素。例如，有研究表明，ADHD儿童的母亲在孕期有往往有更多的饮酒与吸烟行为（Richard et al.，2007）。身体锻炼作为一种积极的生活方式具有广泛的“健心效应”，例如，研究表明，运动可以改善具有轻微主观性与客观性认知损害的老年人认知功能（Nicola，2008）。就青少年而言，体力活动则与知觉技能、学业成就、智商、记忆、语言及数学能力等方面存在正相关（Sibley & Etnier，2003）。这些研究提示，体力活动可能对个体的认知能力具有广泛意义上的改善作用，为谋求这种积极的心理效益，有氧性质的运动形式通常会得到鼓励。有氧运动通常指人体在氧气充分供应的情况下的运动形式。即在运动过程中，人体吸入的氧气与需求处于平衡状态。一般而言，其运动时间较长（约15 min或以上），运动强度在中等或中上的程度（最大心率之75%～85%）。其特点是强度低、有节奏、不间断和持续时间长。有研究表明，有氧性质健身行为对个体的工作记忆表现有改善效应，并且这种效应尤其体现在对原有工作记忆水平较差的个体上（Sibley et al.，2007）。事件相关电位的相关研究显示，有参与有氧健身活动的成年人P3波幅高于无健身习惯的成年人（Hillman et al.，2009）。这些研究提示，有氧性质的运动参与可能会影响工作记忆资源和注意资源的分配以及个体的认知加工速度。可以推测，有氧性质的运动会对个体的执行功能产生积极影响，就那些原有认知功能表现较差的个体而言，“改善”效应可能更为明显。
工作记忆涉及个体的信息存储与执行过程，以儿童内部言语（privatisation of speech）不断的发展为基础（Badddey，2002）。不幸的是，ADHD儿童这一发育过程却是迟缓的，并且表现在工作记忆上的缺陷（Barkley，1997；Martinussen & Tannock R，2006）。同时，ADHD儿童通常会伴有一些“共患病”（comorbidi-ty）例如，大动作技能表现（gross motor performance）及体质水平（fitness level）往往低于普通儿童（Harvey &Reid，1997），其语言学习上的障碍乃至总体智商也表现较差（Martinussen，2005）。个体进行有氧性质的体力活动之后，P3波幅通常都会增加（Magnie，2008；Stroth，2009）。有研究发现，规律性的健身行为对AD—HD儿童的工作记忆有积极影响（孙拥军 & 苏彦捷，2011）。另外，有氧性质体力活动所具有的愉悦性及身体自我效能的感知提升等都可能对ADHD儿童的行为症状产生积极影响（孙拥军 & 苏彦捷，2011）。因此，体力活动可能对ADHD儿童在“身”“心”两方面都存在积极的临床效应，并且对其核心社会功能障碍产生积极影响
体力活动作为ADHD干预策略的临床意义在于缺少体力活动的儿童数量呈上升趋势（Corder et al.，2010），而锻炼行为又对影响儿童学业表现的某些认知功能具有积极影响（Martinussen et al.，2005）。ADHD的治疗涉及生活方式的调整（Jensen et al.，2005），身体锻炼在ADHD社会与认知功能改善方面所扮演的角色还不清楚，能否作为一种行为干预策略予以临床应用也没有受到关注。尽管如此，但以往研究表明，体力活动与认知功能与脑工作状态的改善存在联系（Hillman et al.，2008）。例如，体力活动对工作记忆水平最差的个体而言，其改善效应更明显，而且这种改善效应针对不同的个体也是存在差异的（Sibley & Beilock，2007）。ADHD作为一种神经发展障碍，其“注意涣散”症状即表现为执行功能与工作记忆能力的缺陷（Barkley，2006）。有证据表明，ADHD儿童存在言语工作记忆方面的缺陷（Martinussen etal.，2005）。另外，规律性的体力活动对认知功能的改善效应可以在个体发展的各个阶段得到持续（Bucket al.，2008；Chaddock et al.，2010；Erickson &Kramer，2009；Kramer et al.，1999）。此外，体力活动作为一种积极的生活方式可以帮助孩子从那些伤害其注意的行为活动中（例如，过多的看电视与视频游戏）中“解放出来”。有研究表明，长时间的看电视或打电子游戏对注意力有损害作用，这些活动促进了儿童活动的被动性（passivity）与闭锁性（solitary），而这类性质活动有可能加重ADHD的症状（Swing，2010）。
体力活动对ADHD儿童认知功能影响的机制还不清楚，一个可能的机制是脑动脉功能的变化及相应供血变化。Colcombe等人（2004）证明，体力活动增加了注意调节功能脑区的血供应。另外，双侧海马容积（bilateral hippocampal volume）对体质水平与相关记忆的关系具有调节作用（Chaddock et al.，2010）。可以推测，体力活动对认知功能的改善效应可能来自身体锻炼带来的供血变化与尚未探明的神经系统功能的变化。
4 以往研究局限与未来研究方向
目前涉及健身行为与个体认知功能的有关研究多侧重于成年及老年群体，体力活动对ADHD儿童的核心缺陷到底有何影响没有得到足够的关注。尽管有研究证据表明健身行为对较差的认知功能更具改善效应，但到目前为止，系统考察运动参与行为对ADHD儿童影响的实证研究还是很少。ADHD儿童的运动参与干预理论模型及相应的预防机制也是亟需探索与发展的。上述工作的开展将会为ADHD儿童临床治疗策略提供新的思路。