[摘要] 目的：探讨胰腺癌早期诊断及治疗的必要性。方法：对33例胰腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：对于出现腹痛、上腹不适、厌食及黄疸等症状的病例，要考虑到胰腺癌的可能，及时诊断和治疗。结论：对于出现上述症状的患者，要考虑到胰腺癌的可能，及时进行有效的辅助检查，是发现早期胰腺癌、改善患者预后的重要措施。
[关键词] 胰腺癌；早期诊断；早期治疗
[中图分类号] R735.9 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）02（a）-166-03
The clinical research of early diagnosis and treatment of pancreatic cancer
YANG Xi-min
(General Surgery Department, the People"s Hospital of Yanzhou, Shandong Province, Yanzhou272100, China)
[Abstract] Objective: To study the necessity of early diagnosis and treatment in pancreatic cancer. Methods: The clinical data of 33 patients with pancreatic cancer were retrospectively analyzed. Results: For patients who troubled with pain, abdominal discomfort, anorexia and obstructive jaundice, the possibility of pancreatic cancer should be considered and performed early diagnosis and treatment. Conclusion: For patients involved with the above symptoms, the possibility of pancreatic cancer should be considered and efficient examination should be carried out on them. These are important procedures for early diagnosis and prognosis improvement in pancreatic cancer.
[Key words] Pancreatic cancer; Early diagnosis; Early treatment
胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，在所有外分泌恶性肿瘤中占80%～90%。近10年来，胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐升高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位；在我国，目前尚无全国性的统计资料。根据上海市前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位[1,2]。但是，大多数患者由于病期晚和严重的合并症而失去手术机会，导致切除率低，总的平均生存期为3～5个月，1年生存率为10％，5年生存率小于3％。因此，提高早期胰腺癌的诊断及治疗水平是目前所面临的重要课题。本文对我院2001～2007年收治的胰腺癌患者的临床资料进行总结，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组33例患者中，男21例，女12例；年龄小于40岁3例，40岁及40岁以上30例；最小37岁，最大83岁，平均57.2岁；全部病例均为住院患者，经实验室、影像学、手术后病理证实。胰头癌24例，胰体癌5例，胰尾癌4例。
1.2 病程
症状出现到就诊时间最短6 d，最长1年，平均2.3个月，入院后确诊时间最短8 d（手术后病理证实），最长20 d，平均12 d。
1.3 症状和体征
上腹部疼痛26例，为左中上腹痛及右下腹痛，部位模糊不定，平卧时加剧，身体前倾时减轻；腰背部痛7例，黄疸21例，消瘦21例，腹胀23例，恶心、呕吐5例，发热5例，胆囊增大11例，腹部包块12例，腹腔积液8例。
2 结果
33例均进行了剖腹探查术，20例行根治性胰十二指肠切除手术中，其他13例因周围广泛浸润和（或）远处转移而行姑息手术。20例行根治性手术的患者中，15例患者术后恢复均顺利，无严重并发症发生，术后2例发生腹腔感染，2例发生胰瘘，均经过积极治疗好转，1例因术后发生心肺功能衰竭而死亡。本组33例患者，生存少于半年10例；0.5～1年14例；2～3年7例；5年以上2例。
3 讨论
胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～3%，由于胰腺为腹膜后器官，位置深，肿瘤在生长过程中无特异性表现，早期诊断相当困难，误诊率高，预后差[3]。但胰腺癌早期进行确诊能明显地改善胰腺癌的预后，故如何对其进行有效的早期诊断及治疗已成为近年来国内外研究的热点。
3.1 胰腺癌的危险因素及高危人群
胰腺癌目前无明确的病因，也无较特异的及经济的早期检测方法，故预防胰腺癌的危险因素及监测高危人群就显得尤为重要。胰腺癌的危险因素及高危人群包括：①年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的患者。②有胰腺癌家族史者。③突发糖尿病患者。④慢性胰腺炎患者。⑤导管内乳头状黏液瘤患者。⑥家族性腺瘤息肉病患者。⑦有吸烟、饮酒史，以及长期接触有害化学物质等。
3.2 常见症状
多数胰腺癌患者以腹痛为首发症状，早期腹痛较轻，部位模糊，出现腹上区饱胀、隐痛不适，极易与慢性胃肠疾病相混淆。胰腺癌病程短，逐渐转为持续性、顽固性腹上区痛、腰背痛，常在进餐1～2 h加剧，抑酸、黏膜保护药物疗效不明显。由于癌肿压迫或浸润腹膜后神经丛，引起与体位有关的严重腰背痛，仰卧位疼痛加重，弯腰前倾位、屈膝位减轻。
3.3 误诊原因分析
①对本病认识不足，缺乏警惕性，常将上腹饱胀、食欲不振、消化不良等早期症状视为常见的消化道疾病，多数做过胃镜，胃镜诊断为慢性浅表性或萎缩性胃炎、溃疡病，而临床上常满足于上述常见病的诊断，从而造成误诊。②过分注重既往史，或片面强调某一检查结果，对病情未做全面细致的分析。黄疸是胰腺癌的突出症状，但不是早期症状。早期表现为上腹部闷胀不适，持续性或间歇性疼痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、间歇性发热等。B超发现肝内外胆管扩张、胆囊增大或肝功能异常，常诊断为胆石症或急性肝炎，急于对症治疗而不做进一步检查，如CT、CA199等，延误诊断。有些医生总认为无痛性黄疸是胰腺癌的主要特点，故对顽固性腹痛、腰背痛没有引起高度警惕。③部分患者缺乏防病知识，在出现上述早期症状或在基层医院作出一般疾病诊断，或经治疗病情未得到缓解后，仍未进一步检查以致延误诊断。
3.4 胰腺癌的影像学检查
临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，尽管随着影像学检查技术的进步，胰腺癌的发展和术前确诊率都有了很大的提高，但总的预后仍然很差，究其主要原因是症状发现太迟，大约有3/4以上的患者在临床确诊时已出现局部扩散和远处转移，通常确诊后只有5%～25%的胰头癌和不到10%的胰体癌能够得到手术切除，而且术后的复发率也很高，5年生存率在多数国内外资料上仅为1%～4%。因此，提高对胰腺癌的认识，早期发现、早期诊断显得尤为重要，影像学的合理选择是诊断的关键。
3.4.1 腹部B型超声及超声内镜大多数胰腺癌的腹部B型超声（US）图像为低回声、边缘不规则的不均质肿块，其伪足样伸展是胰腺癌的典型征象。如胰头部直径大于4 cm，常提示胰头部有占位性病变。早期胰腺癌用腹部B型超声检出率低，超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）能较体表超声更清晰地显示胰腺各个部位和病变的性质和程度，可探测到1 cm的小胰腺癌，从而大大提高了早期诊断率。在超声内镜引导下做胰腺肿块穿刺活检对胰腺癌诊断价值很大。
3.4.2 逆行胰胆管造影（ERCP）胰腺癌时，逆行胰胆管造影可显示主胰管不规则弯曲、局限性狭窄或突然中断，有时呈结节状或憧鼠尾状，或呈胰管梗阻，主胰管与胆总管呈双管征等改变。
3.4.3 电子计算机X线断层扫描（CT）当疑有胰腺癌时，应选择增强螺旋CT。胰腺癌在CT扫描时的主要表现为：局部低密度肿块、胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大，胰腺周围脂肪层消失。
3.4.4 磁共振胰胆管成像（MRCP）为非侵袭性、安全、不用造影剂的诊断方法，胰腺癌在MRCP上可表现为近端胰胆管扩张。由于其空间分辨率差，胰尾部胰管及分支显示差，临床应用尚不普遍。
3.5 治疗方法
3.5.1 手术治疗胰腺癌患者病情复杂，常伴有其他并发病，如梗阻性黄疸、糖尿病、贫血、营养不良等，术前应给予合理治疗，否则会出现致命的并发症而危及生命。胰腺癌的特殊生物学行为和解剖学特点，使得胰腺癌的手术切除率较低，根治性手术是患者可能获得治愈的唯一有效手段，若能抓住时机，及时确诊，有助于提高根治性手术率。笔者根据胰腺癌病理分级，对病变Ⅰ级（局部病变）采用了Child术式，该术式操作简便，发生胰瘘几率较小，但由于胰腺残端充分暴露在肠腔内，易发生继发性出血和胰管口形成瘢痕、狭窄，使胰液引流不畅。术中采用在胰颈处缝4根线悬吊后以电刀离断胰颈，然后钝性推开的手术技巧，达到很好地暴露门静脉的效果，提高了手术切除率。由于胰腺癌易侵犯周围主要血管，随着手术技巧的改进，联合血管切除重建，极大地提高了胰腺癌的切除率。本组有2例门静脉受侵犯，行部分门静脉切除，血管端端吻合，若有张力，则用自体血管或人造血管替代。淋巴转移是胰头癌早期最主要的转移途径，越来越多的研究发现，胰十二指肠后淋巴结和胰十二指肠前淋巴结是胰头癌淋巴结转移的第一站。随着认识的不断加深，笔者主张对Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，在标准胰头十二指肠切除术的基础上，应适当扩大切除范围，清扫易累及的区域淋巴结。姑息性手术治疗的目的主要是解除胆道梗阻和胃排空障碍，减轻疼痛。胆肠弯路手术是最常用的解除胆道梗阻的手术，实践中笔者体会到，无论采取何种术式，应尽量做到吻合口够大，并应远离肿瘤部位，否则术后易发生再梗阻，并避免空肠端有张力吻合，缝合时针距不宜过密，以0.5 cm为宜。在主胰管内放置口径适宜、带有侧孔的引流管做空肠内引流。胰管内引流管可将胰液自胰肠吻合口引流至远处肠腔，从而减轻肠液、胆汁激活胰酶后对吻合口的侵蚀作用。这样可以尽可能地防止胰漏。在选择胆囊空肠吻合时不但应注意胆囊管的通畅情况，还应注意胆囊管开口。有报道约1%的患者胆囊管与胆总管并行一段距离后汇入十二指肠或胆总管下段[4]，这类患者可能肿瘤已侵入胆囊管，不宜行此术。
3.5.2 放疗近年来，随着放疗技术的改进，可进行术中及术后放疗，以减少局部复发。已行肿瘤切除者，术后放疗可提高根治术的疗效。研究认为，胰腺切除加术中放疗治疗胰腺癌的效果优于单纯手术治疗，其优点是直视下确定靶区，同时可通过牵拉或铅皮遮挡等方法，最大限度地保护周围正常组织，缺点是只能做单次照射。术中放疗的并发症主要为腹泻、胃和十二指肠溃疡等。对失去手术机会的患者可做高剂量局部照射及放射性同位素局部植入照射，内镜下后装机放疗等有助于缓解症状。随着三维适形放射治疗的出现，放射治疗在治疗胰腺癌上又有了新的活力[5]。该技术的优势是：定位精确，聚焦照射使靶区剂量高，靶区周围正常组织受照剂量低，从而可以实现在减少或不增加肿瘤周围正常组织损伤的情况下给予肿瘤组织相对较高的照射量，实现了从技术上的治疗增益。
3.5.3 化疗目前，尚无有效的单个化疗药或联合化疗方案可延长患者的生命或改善生活质量。与其他化疗药物比较，吉西他滨是一种具有广谱抗实体瘤活性的新的核苷类似物，它作用于DNA合成期的肿瘤细胞，使用剂量为1 g/m2，第1周期为每周1次，连用3周，然后休息1周。一个大样本（3 023例）的吉西他滨治疗胰腺癌的临床研究结果表明，治疗4个周期后，累计的疾病相关症状改善率为18.4%。该药可使许多患者疼痛减轻，止痛剂应用减少和体力状况改善 ，并能恢复日常活动。吉西他滨如与5-氟尿嘧啶联合应用，可增加疗效。
3.5.4 介入治疗对已失去手术机会的胰腺癌患者，可采用经皮股动脉穿刺插管的方法，经造影确定后将导管选择放置在靶动脉内，同时应用3种抗肿瘤药物大剂量动脉灌注，可使局部肿瘤组织内长时间有较高的药物浓度，延长了药物对肿瘤组织的接触时间，能达到杀灭肿瘤细胞的作用。经过介入治疗后肿瘤坏死、缩小，取得了较满意的临床效果。直接在肿瘤供血动脉内注药，量虽大，但副作用相对较小，一般经1～2次灌注化疗后胰腺肿块明显缩小，临床症状明显减轻。动脉灌注化疗的基本原理为大剂量冲击化疗，目的是以高浓度的抗癌药物在短时间内杀伤大量的癌细胞，病变部位有效药物浓度比静脉给药高许多倍，可直接达到抗肿瘤的效果。因此，对于失去手术机会的胰腺癌患者，采用靶动脉灌注抗肿瘤药物，无疑是姑息治疗的一种好方法。
3.5.5 免疫治疗胰腺癌的联合免疫治疗是多方面的，如免疫基因与抑癌基因的联合应用、免疫基因与自杀基因的联合应用等，甚至有人尝试把放射性核素与免疫治疗结合起来，形成独特的放射免疫治疗方法，并取得了一定的疗效。
3.5.6 高强度聚焦超声（HIFU）治疗HIFU热疗是我国刚刚兴起的一项无创性治疗恶性肿瘤的新技术，其原理是利用超声波可以穿透软组织并可以聚焦的物理特性，将体外电声换能器产生的多束超声波，借助水介质耦合进入人体并聚焦于体内肿瘤病灶内，通过产生瞬态高温效应（70～100℃）、空化效应等，使超声聚焦损伤区域（ultrasonic focal damage region，UFDR）肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，达到无创“切除（ablation)”肿瘤的目的，该技术在肿瘤的综合治疗方面具有其他治疗手段无法比拟的优势，近来这种治疗方法在胰腺癌的综合治疗中也显示出了其独特的优势。
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（收稿日期：2008-10-13）