摘要：从哲学的整体思维出发，分析论述社区公共卫生服务管理中人、社区、公共卫生服务体系的整体性，提出要推动社区公共卫生的全面、健康、可持续的发展，管理人员要树立科学的整体思维观，充分认识人和社区是相互关联的各组成部分结成的有机集成体，与社区和公共卫生相关部门建立良好的协作关系，形成整体团队意识，重视人才的整体发展，才能更好的为社区居民提供健康服务，促进和谐社会的构建。
关键词：整体思维；社区；公共卫生
中图分类号：C912.8
文献标识码：A
文章编号：1000—2731（2012）04—0125—04
近年来随着科学发展观的提出，整体思维作为中国传统思维方式的主体越来越受到重视，已渗透于教育、医学、艺术、道德、法律等各个领域，对于人类把握事物现象背后的本质关系、预测事物未来发展走势及作出正确决策具有以简驭繁的成效，已成为当代科学技术发展的主要思维模式。随着我国人口老龄化、疾病谱和死亡谱的改变、家庭小型化及医疗费用上涨，“看病难、看病贵”成为目前日益突出的社会问题。社区公共卫生服务管理是关系到人民群众切身利益的福利政策公益性事业，也是我国深化医疗卫生体制改革，解决老百姓“看病难、看病贵”的重要保证。目前我国社区公共卫生管理工作仍然是社区工作的薄弱环节，发展滞后，不能有效地为公众的健康发挥作用，不能适应当前医疗卫生改革的形势和任务的需求。本文主要从哲学的整体思维角度出发，探讨分析社区公共卫生管理的整体思维观，为推动社区公共卫生的全面、健康、可持续的发展提供理论支持。
一、整体思维的内涵和意义
整体思维是运用整体概念识物想事、整理思想的思维方式，即整体被视为一种直接的现实，在考虑问题时不着眼于问题的局部，而是将问题作为一个整体进行思考，着眼于考虑问题的整体结构，从对整体结构的分析、改造中找出解决问题的途经。整体思维倡导用这种整体观点考察系统或事物，要求我们建立相应的整体方法论，从系统内部诸要素之间、整体与部分之间、系统与环境之间的辩证关系去考察和探究对象，从事物的普遍联系来认识和理解对象，以获得对事物的整体把握，避免在现实中犯“只见树木，不见森林”的错误。整体思维作为中国传统思维方式的主体，推动了中国哲学、天文学、医学、军事学、数学、物理学和其他一些人文科学等的诞生和高度发展。根据文献不完整的统计，发现我国一些从事多学科交叉研究的科学家在长期的科学实践中，自觉或不自觉地运用中国传统文化的整体思维结合现代先进科技，已在重大科技自主创新和原始创新方面获得大约40多项的重要成果，包括国家急需的工业自动化核心技术、多项自主创新的无污染的新能源、突发性重大自然灾害的预测技术以及多项基础科学和宇宙论的新理论等。
随着医学和社会科学的快速发展，医学模式也由传统的以疾病为中心的生物医学模式转变为以健康为中心的生物一心理一社会医学模式，更加强调了机体、自然、社会、心理的统一。这种以整体思维为中心的健康医学模式推动了现代医学、社会科学和管理科学的发展，对完善社区公共卫生服务管理，缓解群众“看病难、看病贵”问题，建立和谐医患关系，构建和谐社会具有十分积极的意义。研究分析社区公共卫生服务管理，不仅是医学和管理科学层次问题，还要从科学的思维方式上寻找突破点。从哲学整体思维角度思考社区公共卫生管理要素，可以帮助管理者从大局整体出发发现和解决管理问题，合理选择管理行为，推动社区公共卫生事业的和谐发展。
二、从整体思维视角充分认识人的整体性
社区公共卫生管理的对象是人即社区居民，其中残疾者、老年人、传染病患者等特殊的弱势人群是管理的重点。从整体思维视角分析，人的生命有机体是一个复杂和高度统一的整体，具有多种属性，如自然属性、社会属性、精神心理属性等，它们共同构成一个具备自我调节能力的、复杂的、开放的、稳态系统，即天地人三才一体，和谐统一。世界卫生组织也修订了新的健康定义，包括躯体健康、精神健康、道德健康和良好的社会适应状态。我国具有悠久历史的传统中医学者也从人的整体、宏观角度出发，把天、地、人、时的统一关系作为研究对象，建立了“以五脏为中心、以经络为联系的有机整体观念”和“以人体为中心、人与自然界息息相关的天人合一观和阴阳五行学说”，对社区公共卫生管理具有重要指导意义。
首先要充分认识精神心理因素对社区居民健康的影响。个体的一切心理活动都是人脑对客观现实的主观能动的反映，对于同一个事物，不同个体会产生不同的看法和体验；同一个体在不同的时间、不同的环境、不同的心理背景下对于同一个事物的态度也会不同，这些态度和体验可能影响个体的心身状态，进而影响个体的健康状况。对于残疾者、老年人、传染病患者等社区弱势群体来说，疾病、残疾、老化等带来的长期躯体痛苦和社会功能的减退，会影响一个人的情绪，负性情绪体验又是健康的不利因素。仇雨临等提出我国老年残疾人口规模庞大，常由于活动能力和人际交往的限制，致使心理上产生衰老感、自卑感、孤独感，生活质量下降，严重影响了老年人的身心健康和主观幸福感，甚至造成自杀的严重后果。因此心理因素与健康和疾病是相互作用的、相互影响的，社区公共卫生服务管理者要通过多种途径加强对社区弱势人群精神心理健康的管理。
其次是要充分认识文化、道德、社会支持等社会因素对社区居民的影响。文化是人类在某一地域改造自然、社会活动中，所形成的独特物质财富和精神财富的总和。这些文化对个体的健康会产生积极或消极的影响，健康的生活方式有利促进健康。例如健康的饮食习惯可以减少心血管病和癌症的风险，生吃肉食的风俗可导致寄生虫病；生熟不分的烹饪习惯可导致胃肠感染性疾病等，在社区公共卫生管理中都要进行积极的引导，去其糟粕、取其精华。道德是一种非正式的社会规范体系，包括个人的善恶观、荣辱观、审美观、价值观等。个体的舒惠行为要接受群体的评价，并受到社会道德和个人道德的约束，这些评价和约束影响着个体的心理活动和行为表现。例如通过公共卫生道德行为宣传约束人们吸烟、吸毒、随地吐痰、性乱等不良行为，以减少结核、艾滋病、肺癌的发病。社会支持是指个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持，社会支持通过主效应机制、缓冲机制和动态效应机制对心理健康产生作用，良好的社会支持有助于心理健康。许林等研究显示我国残疾人社会支持体系不健全，生活水平和生活质量与健全人的差距巨大，严重影响残疾人的生存和健康发展，建议对残疾患者康复应坚持家庭、社区和机构的相互衔接和互动，形成以居家照护为基础、社区照料为依托、机构康复为补充的社会支持康复服务体系。
三、从整体思维视角充分认识社区的整体性
社区作为公民社会活动的共同体，既是居民实现社会生活的基本空间，也是公共卫生管理和服务的末端领域。社区公共卫生是以社区为单位开展的服务，我国著名的社会学家费孝通先生提出社区的基本要素包括人口、生态环境和社会环境。研究社区公共卫生健康问题时，要从社区的整体性出发，重视社区群体与自然环境、社会环境的统一，将社区和外在社会与自然界看成一个彼此相互贯通的有机整体，即社区是自然界与人类社会构成了一个包罗万象的统一体。
首先要重视社区人口的整体结构对社区公共卫生管理的影响。改革开放以来，大量流动人口作为产业工人的重要组成部分体涌入城市社区，成为城市建设和经济发展不可或缺的重要力量。流动人口即是城市的弱势群体，也是传染病的高发人群，应得到社区公共卫生管理的高度重视。社区公共卫生管理人员需要准确掌握社区流动人口底数和有关情况，针对流动人口的社会经济特征制定科学的公共卫生管理措施，如北京市将长期在城市就业的流动人口纳入城市公共服务体系，提供与城市户籍人口具有同等的基本卫生服务需要；定期对外来务工经商人员进行劳动安全卫生和职业病防治的宣传教育；从社区层面动员提高流动人口实现卫生需求的可及性和主观能动性；将流动人口卫生防疫管理纳入社区居委会的工作考核项目，促进了人口与资源环境的可持续协调发展。
其次要重视生态环境因素对社区居民整体健康的影响。近年来随着生产力水平不断提高和社会高度工业化，环境污染已成为多种肿瘤、多系统慢性病发生的危险因素，影响着人们的身心健康。社区公共卫生管理人员要与环保部门联合共建生活用水、空气、土壤、气候等与健康为一体的综合监测体系，统一布点，同步开展实时、系统的环境污染及其健康危害后果动态监测，加强环境介质在传染病传播中的直接和间接作用研究，做好疾病预防。
社会环境对社区公共卫生管理的影响也不容忽视，其中影响较大就是社会经济保障和医疗卫生保障。我国目前的社会保障制度无论在总体框架上还是在具体的实施过程中都存在诸种矛盾和问题，社会保障体系的覆盖面过于狭窄，老年人、残疾人生活保障难以完全落到实处，使“因贫致病，因病致贫”在社区很常见。社区居民参加医疗保险的比例和报销比例有限，很难满足社区居民对医疗保健的卫生需求。由“非典”“禽流感”“甲流”等突发公共卫生事件带来的诸多健康安全危机可以看出，必须通过完善的社会经济保障和医疗卫生保障体系来化解健康安全危机。
四、运用整体思维剖析社区公共卫生服务体系
从整体思维观剖析公共卫生服务体系，应该是由社区、医院、疾病预防控制机构、卫生行政机构共同构成的相互联系的有机整体。但现实中我们发现我国长期以来各机构部门独立发展和管理，缺乏有效的联系与协调，各体系之间存在严重的脱节，致使社区公共卫生管理陷入困境。大力发展社区公共卫生服务，构建以社区为基础，社区与各级医院、疾病预防控制机构、卫生行政机构分工合理、协作密切的公共卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化社区卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。
首先，社区和医院是公共卫生体系的重要组成部分。医院是各类传染病患者汇集的主要场所，社区是传染病的疫源地，也是公共卫生事件发现、报告的前沿阵地，对突发公共卫生事件的发生、发展起着关键作用。目前我国社区卫生服务发展尚不成熟，社区和医院缺乏有效的联系，或多或少的存在对传染病及各类公共卫生事件的发现、报告和感染管理缺乏足够的重视，在预防控制措施和力度上与现实要求还存在较大的差距。因此，社区和医院作为疾病预防和救治的重要力量，对传染病的预防与控制传播至关重要。要做好公共卫生管理，提高我国疾病控制工作的整体水平，必须加强社区和各级医院的联系，最大程度地发挥医疗机构的作用。
其次，疾病预防控制机构是社区和医院公共卫生工作的业务指导机构。目前，大部分医疗机构中的传染病患者的检出，仅仅只是依靠医生个人的意识和技能，传染病患者的发现尚处于偶然状态，还未建立规范的公共卫生管理机制。医疗机构和疾病控制机构缺乏密切的协调和沟通，双方的信息交流受限，严重影响公共卫生管理效率。因此，建立医疗机构与疾病预防控制机构协调与沟通机制，制定出双方密切合作的疾病控制工作计划、运行机制和应对突发公共卫生事件相关预案，定期检查工作进展情况并开展演练，才能使我国公共卫生体系不断趋于完善，达到保障公众健康的目的。
另外，卫生行政机构是各级医疗机构和疾病预防控制机构的管理部门，起着重要的协调作用。只有严格明确医疗机构和疾病预防控制机构的公共卫生职能，并纳入公共卫生工作体系进行管理，不断地发挥政府行政职能，通过政策、法规、规范、标准等方式，明确医疗机构和疾病预防控制机构的公共卫生责任、规范机构和个人的行为，才能提高公共卫生的整体水平。
五、树立科学的整体思维观
社区公共卫生管理是一项长期而复杂的系统工程，整体思维对社区公共卫生从业人员至关重要，它可以帮助社区公共卫生从业人员克服传统局限的习惯思维模式，能从社区和人的整体性出发发现和解决社区健康问题。首先，要树立以人和社区为中心的整体观，具备广阔的视野，充分认识人和社区是相互关联的各组成部分结成的有机集成体，分析心理、社会、环境因素对社区居民健康的影响，从社区的整体结构对健康管理问题进行评估、剖析、比较、转化等灵活处理，从而提供优质的公共卫生服务。其次树立公共卫生管理的整体观。社区公共卫生管理人员要将社区卫生服务机构与其他社区服务和管理机构、上级医院、疾病控制机构、卫生行政管理机构视为整体，建立良好的协作关系，加强联系协调，落实公共卫生福利政策，通过共同努力提高社区公共卫生管理水平和质量。另外，要树立整体团队意识，将社区医生、护士、公共卫生医师、管理者视为一个整体工作团队，培养公共卫生管理观念，提高公共卫生相关的知识、技能，分工协作，共用医疗卫生资源，共同承担公共卫生责任，提高工作水平。最后，要树立整体发展的人才培养观。我国自20世纪50年代以来，一直沿袭苏联教育模式，建立了一套过分强调专业能力培养的教育模式。公共卫生、医疗、护理、公共管理专业人员的培养均自成体系，形成了专业之间越来越大的裂痕，因此大多数社区卫生从业人员如医生、护士、管理者缺乏公共卫生知识和技能。因此，要从整体观念上进行“弥合裂痕”的教育体制改革，开展医疗、护理、预防、管理之间相互融合的交叉学科理论研究。实践证明，只有公共卫生学与临床医学、护理学、管理学有机结合，建立学科之间的相互理解与沟通，形成有效的协调与合作机制，才能提高我国公共卫生管理的整体水平。
总之，哲学的整体思维体现了极大的策略性，可以优化管理者的思维方式，引导人们选择正确行为，进行不断的改革和创新。在哲学整体观的指导下，我们认为社区公共卫生管理是相互关联的各组成部分结成的有机集成体，综合分析社区公共卫生管理的要素，抓住事物整体的关联性和动态性，能帮助管理者正确认识和利用整体思维进行理性思考，对行为的合理性进行辩证分析，采取科学的态度，扬长避短，对提高社区公共卫生服务水平和促进公共卫生事业的和谐发展有重要作用，对构建人与自然、人与社会的和谐关系意义重大。
参考文献：
[1]任振球，整体思维引领重大自主创新的若干深层次问题[J]，科学对社会的影响，2007，4（1）：53
[2]苗东升，论系统思维（三）：整体思维与分析思维相结合[J]，系统辩证学学报，2005，13（1）：1
[3]曹国强，余显礼，专科医生应注重整体性和系统思维训练[J]，医学与哲学，2009，30（9）：66
[4]宋琳莉，孟庆刚，基于复杂性科学的系统思维与中医整体思维辨析[J]，北京中医药大学学报，2009，32（2）：81—82
[5]仇雨临，梁金刚，我国老年残疾人口生活护理及康复体系构建研究[J]，西北大学学报，2011，41（6）：24
[6]许琳，张艳妮。我国残疾人社会保障的现状与问题研究[J]，西北大学学报，2007，37（6）：83
[7]傅鸿鹏，何倩，王竞波，北京流动人口公共卫生管理政策的背景、变迁与走向[J]，中国卫生政策研究，2008，1（3）：50
[8]金银龙，我国健康与环境卫生面临的挑战与对策[J]，环境卫生学杂志，2011，1（1）：2
[9]邸泽青，陈富强，医疗机构公共卫生管理工作中存在问题及对策[J]，中国公共卫生，2008，24（6）：756—757
[责任编辑 卫玲]