“大肠息肉”在ICD-10分类中准确编码的分析

医师诊断为大肠息肉（盲肠、结肠、直肠）的564份病例中，做了病理检查的共465份，占82.45%。其中病理诊断为息肉的有330例，占70.96%，为管状腺瘤的有98例，占21.08%，腺瘤有15例，占3.23%，绒毛状管状腺瘤有19例，占4.09%，

1.2.2 在“大肠息肉”的临床诊疗过程中，内窥镜下（结肠镜）取活组织检查是应用最普遍与有效的手段。通过内镜下活检，可了解息肉的性质、类型，用以制定进一步的治疗方法。目前“大肠息肉”根据病理性质可做简明分类（见图1）。值得注意的是，“大肠息肉”这一诊断名称并不是盲肠息肉、结肠息肉、直肠息肉的单纯总和，而是一大类具有不同疾病性质的诊断。

1.2.3 目前造成大肠息肉编码错误的结果的因素是多种的：①临床医生对ICD-10的编码规则不清楚，没有进行过系统的学习，直接照搬系统默认的编码;②很多时候，患者虽然有做内镜下活检，但其病理报告在患者出院之前仍未能发出，而医生缺要及时填写出院诊断，完善病案首页，在病理结果未完善的情况下，“大肠息肉”这一笼统、非特指的疾病诊断就成为患者的初步疾病诊断;③某些编码员在对出院诊断进行编码时，只浏览病案首页的内容，便概括地把诊断编入K编码中，没有通读病案里面的内容，是不能准确地对诊断进行编码。

2 大肠息肉诊断与编码思路

因为大肠（盲肠、结肠、直肠）息肉是所有向肠腔内突出的赘生物总称，包括肿瘤性和非肿瘤性。临床上，这两种息肉极不容易通过肉眼、内镜加以区分，医生通常以息肉作为初步诊断，待病理学检查明确诊断后才能进一步分类。因此临床上所谓的“大肠息肉”并不能说明息肉的病理性质【4】。而在编码工作中，编码员需要做到的不仅仅是单纯的照搬临床医生书写的出院诊断，而是全面地熟悉整份病历，根据病理结果并结合临床诊断进行编码工作。

病理诊断的正确填写关系到病历首页信息完善与准确。但是，目前困扰临床医生正确填写病历首页中的病理诊断一项目的重要因素是发出病理报告的时间晚于患者出院时间，导致医生必须在病理结果报告未出具的情况下，根据其他辅助检查结果及临床治疗过程中的临床诊断来填写病历首页中出院诊断信息一栏。而这一行为，极大可能会导致出院诊断不准确，如本文中探讨的“大肠息肉”的诊断。由于“大肠息肉”于临床意义与疾病分类语言之间是的确存在信息不对等这一问题，所以作为编码员，就应该做好“翻译”这一工作，不能单纯依靠首页中的临床医生书写的出院诊断信息，更多的是从完整的病历中提取有效的诊断信息，从而正确进行疾病编码分类工作。

在对大肠息肉进行编码时，编码员需通读病历，查看是否有对息肉进行活组织检查，可以把大肠息肉分为未进行病理活组织和进行病理活检两大类对应的情况（见图2），

如果有，必须要查看病理结果，若病案中无病理报告，我们可以咨询病理科或者查询检验系统查看该病理结果，若病理报告尚未发出，我们可在病理报告发出后再对诊断进行完善。

3 结论

“大肠息肉”是消化系统上的常见及多发病，在一定程度上影响了患者的目前的生活质量，因此，“大肠息肉”是构成患者前往消化科进行结肠镜检查的主要良性病变，与此同时，我们必须规范诊断以及提高疾病编码的准确性。

3.1  医院可以对临床医师进行系统的病案首页书写培训，规范诊断的书写。在书写出院诊断时，要注意是否有取活检做病理，若有必须在首页上填写病理诊断，并根据病理结果来填写出院诊断，若病理报告不能及时发出，待发出后医生也必须及时把病理报告补回病案里。

3.2  当编码员遇到“大肠（盲肠、结肠、直肠）息肉”这一诊断时，不能简单地把疾病编码为K63、K62中，而是必须提高警惕，认真查阅病历，根据病理报告，提取有诊断意义的病历信息，从而进行正确的编码。

3.3  如今疾病分类工作涉及到医院、患者、医保等多方面的利益，影响着医疗统计数据的准确性，成为越来越重要的角色。要做好疾病分类，编码员需要做到的，不仅仅是照搬临床医生所填写的首页出院诊断，更加要求编码员有较强的专业知识和编码技能，不断学习临床知识，更新自身知识库，不断提高自身的疾病编码水平。

参考文献

[1] 刘爱民，病案信息学，人民卫生出版社，2014：162

[2] 田焘，结肠息肉的疾病分类编码分析，中国病案，2011，12（11）：26-27

[3] 冷偉，内镜下黏膜切除术在大肠广基息肉治疗中的应用效果，中国保健营养，2015，25（15）：108-109

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