摘要：下颌阻生齿拔除是颌面外科常见的手术，由于牙齿阻生位置特殊、邻近重要解剖结构、与邻牙关系密切，而造成手术难度大，术后并发症多。我科通过对410例使用高速涡轮手机拔除下颌阻生齿患者配合过程中应用细化护理，减轻了患者的痛苦，提升了护理价值，取得了良好的效果。
关键词：细化护理;高速涡轮手机;阻生齿
【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0422-01
阻生齿是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。根据患牙的不同情况，术中常需要做附加切口，使用高速涡轮手机截冠、去骨、分牙等[1,2]。我科使用高速涡轮手机拔除下颌近中、水平阻生齿，在治疗的全过程始终注重细化护理,现将护理配合经验介绍如下。
1 临床资料
2011年10月至2011年12月，在我科行下颌阻生齿拔除术的患者410例，其中男237例，女173例；年龄18-73岁。纳入标准：①无高血压、心脏病、凝血功能障碍等拔牙禁忌症；②下颌近中或水平阻生齿，拔除前均需控制炎症，局部无明显叩痛；③意识清楚，无认知功能障碍。
2 细化护理在术前准备中的体现
2.1 术前检查：护士简单询问病情，密切配合医生做好术前检查，协助开X线片单,反复核对牙位。结合X线片，观察阻生牙萌出的程度、位置、类型，牙根的数目与形态，牙根与神经、血管、邻牙的关系，周围骨组织的情况等。针对患牙的情况准备物品，要考虑周全,将治疗所需要的器械一次准备齐全,避免在操作过程中再去拿取,既耽误治疗时间,又有交叉感染的隐患。
2.2 接诊工作： 患者来医院看牙都非常恐惧,这种恐惧心理源于两点,一是对看牙本身的恐惧,另一个原因就是怕看牙后感染疾病。护士接诊要热情细致周到,注意护理操作中的细节,当着患者安装防护措施,贴防护膜,灯把手加装防护套,打开新的检查盘,当面拆开高压灭菌塑封包装,安装手机,以消除其因担心交叉感染而产生的紧张情绪[3］。引导患者在治疗椅上取舒适坐位,调整头托,根据牙位调整椅位,系一次性治疗前巾。调节椅位时应先告知患者,避免椅位的突然升降造成患者的不适。请患者摘下眼镜，长发的女性患者取下头饰，将头发束起。
2.3 心理护理：治疗前协助医生与患者进行充分有效的沟通，询问病史，是否进食，女性患者是否在经期等。耐心向患者介绍下颌阻生智齿的病理、生理情况，拔除的必要性，手术的基本过程、注意事项、费用，术中可能会有的感受等，尽量消除患者紧张、焦虑的心情，取得患者的配合和信任，使患者以最佳的心理状态配合治疗[4]。患者了解相关事项并同意后，签署《北京大学口腔医院拔除阻生牙、复杂牙手术同意书》。
2.4 器械物品准备：1%碘酊、棉签、75%酒精棉球、0.2%新洁尔灭棉球、加肾利多卡因注射液、智齿包、高速涡轮手机、裂钻、15#小圆刀、缝线、胶质银止血明胶海绵（或碘仿海绵）、冲洗器、0.9%氯化钠注射液、敷料。
3 细化护理在术中配合中的体现
3.1 护士的站位：护士在配合时，应站立在患者左侧，四手操作中2-4点的工作位，以利吸唾，协助劈凿牙齿等。
3.2 调节牙椅椅位与灯光：适当的椅位对于医师的操作、护士的配合和患者的配合都很重要。手术开始时，护士首先使患者处于舒适体位，再根据手术和医师的要求将治疗椅的俯仰角度调整到适宜位置[5]。拔除下颌阻生智齿时，应使患者大张口时下颌牙的咬合平面与地面平行，下颌与医生的肘关节在同一高度或下颌略低。灯光一般从患者头部上方向下投射，以患牙为中心。将患者牙片放于观片灯上，以方便医生观察该牙情况。
3.3 术前漱口：请患者含漱1分钟，常用漱口水有0.05%洗必泰溶液，3%过氧化氢溶液，可杀菌除臭并降低诊室环境污染。
3.4 核对牙位：治疗中的核对可以避免医疗差错的发生，医、护、患三方核对，尤其是患者的确认非常必要。我科在每台牙椅上都贴上粘钩，把镜子挂在上面，在牙椅调成漱口位时患者可以很方便地自行拿取，便利的同时也避免了医源性交叉感染的发生。
3.5 麻醉的配合：护士用棉签蘸凡士林轻轻涂擦患者口唇周围、口角，以保护嘴唇皮肤,防止因手术中张口度过大，张口时间长或牵拉口角而造成嘴唇干裂、口角发炎或唇疱疹等。准备麻醉药品，1%碘酊棉签，我科2%利多卡因注射液一般在冰箱中保存，加0.1%肾上腺素配制完成后,在室温下存放一段时间再用,因为麻醉液温度与注射时的疼痛有关,达到体温的麻醉药液可明显减少注射时的疼痛[6]。注射麻醉药前,告知患者会有轻微痛感，注射麻醉药时,嘱患者轻轻闭上眼睛,以免因视觉刺激而产生恐惧。注射过程中使用鼓励性和安慰性的话语,对患者有高度的同情心,理解其病痛,并适时采用非语言交流。尤其对高度紧张或年长者,护士可摘掉手套,一手扶着患者的肩膀,另一只手握着患者的手,轻声安慰:“注射时会有些胀疼,您稍微坚持一下,马上就好。”以缓解患者因痛苦和无助而引起的畏惧。注射后，密切观察患者口唇、呼吸、脉搏、出汗、恶心等情况，部分患者用药后出现心率加快,血压升高等不适,多为肾上腺素的短时药理作用,应向患者说明原因,消除顾虑,如有不良反应及时处理。告诉患者耐心等待，麻醉药注射10分钟后方可起效，拔牙时无疼痛感，但有触觉。适时引导患者说出感觉,以确定麻醉效果。
3.6 阻生齿拔除中的配合：①麻醉起效后准备消毒物品，口内使用0.2%新洁尔灭棉球，口周用75%酒精棉球。②为医生准备合适型号的无菌手套，告知患者为预防感染将在其面部铺无菌孔巾，只暴露口鼻部，此后患者的手不能碰触面部。③如手术需要做附加切口、翻瓣时，及时协助医生吸净血液，保持术野清晰。④护士需在每天接诊第1例患者前冲洗管道1～2min，涡轮手机每次使用前空踩30s,减少手机回吸污染。因下颌阻生齿位置特殊，在使用涡轮去骨、分牙时，吸唾管要放置在合适的位置，在有限的空间内，既不妨碍医生的操作，又要保护患者口腔软组织，吸净水雾、血液，注意动作迅速、轻柔，防止软组织的损伤。将高速涡轮手机发出声音的来源和钻牙的感觉等信息持续告知患者,让其明白医生在用什么、做什么,帮助患者适应应激状态,同时也保障其知情同意权[7]。吸唾的同时调节灯光，并叮嘱患者，“高速高速涡轮手机速度非常快，突然闭口、摆头都可能对您的口腔软组织造成损伤，所以如果您感觉不舒服，先举左手示意，等我们停止操作后方可说话。高速涡轮手机喷水降温，我们会及时给您吸出来，您需要做的就是张大口配合。涡轮磨牙近髓时可能会有轻微的酸痛感，您需要坚持一下。”⑤分牙成功后，用牙挺逐步分次挺出剩余牙体，此时须防止将牙体组织误吸入吸唾管内，并嘱患者勿吞咽。去除根周阻力时，如需锤击骨凿增隙，护士应注意预防污染无菌区，将一手放在无菌孔巾下，托住患者下颌骨，确保托稳，另一手靠腕力由轻到重以适当的力量锤击，防止造成损伤。同时，叮嘱患者，“敲锤时会有震动感，可能不太舒服，坚持不住您可以举手示意。”⑥智齿拔出后协助医生检查拔出的牙根是否完整，去除牙槽窝内的碎屑、刮除炎性肉芽组织，生理盐水冲洗拔牙窝，拔牙窝内放置胶质银止血明胶海绵（或碘仿海绵）。如有附加切口协助医生进行缝合，嘱患者咬紧棉卷压迫止血。
4 细化护理在术后的体现
4.1 协助患者整理仪容：手术结束后为患者擦净口唇上的血渍，并提供镜子。
4.2 告知术后注意事项：嘱患者咬紧棉卷40分钟后取出，不能用舌舔吸伤口，24小时内不能刷牙或漱口，当日进温凉软食。2天内唾液里可能会有少许血丝，如有明显出血应及时复诊。对术中反应较大或出血较多者应注意观察，无异常后方可离去。阻生齿拔除后，常伴有局部疼痛、肿胀、张口受限，术后立即给患者冰袋冷敷拔牙侧，并适当使用消炎、止痛药，一般3-5天症状可消失。如有缝线，嘱其5-7天后拆线。
4.3 冰袋冷敷：为患者准备冰袋间断冷敷患侧。冷敷可使局部血管收缩，减少局部微小血管出血，减轻局部炎症反应，减少组织液渗出，以达到减轻早期肿胀的目的。
4.4 整理用物：一次性利器丢弃，清点智齿包内物品，浸泡清洗后高压蒸汽灭菌。清洗痰盂，用大量清水冲洗吸唾管，防止管道堵塞。
5 小结
下颌近中或水平阻生智齿，其牙冠、牙根和周围骨组织存在有不同程度的阻力，加之牙根的变异等因素，拔牙的难度大为增加。用高速涡轮手机分牙，去除阻力的方向与分牙量易于控制，阻力能完全恰当解除，没有大力的敲击，患者感觉较为轻松，术后反应较轻[8]。拔牙虽然是小手术，一般在门诊开展，但毕竟属有创操作，虽然是在口腔内特定的环境下进行，避免不了唾液和口腔宿留微生物的污染，但也决不能放松对手术无菌原则的要求。
护理人员术前充分完善的准备，术中严格无菌操作，准确细致熟练的配合，可减轻患者的痛苦，减少手术创伤，降低术后并发症发生率，达到最佳的手术效果。“以病人为中心”的护理是当代护理模式的核心,如何尊重患者,把患者看做是生物、心理、社会、文化多要素构成的开放性的有机整体,用护理手段满足患者的身心需要,是每一名护理人员所应该思考的。细化护理使护理工作变被动依从为主动配合,增加了护士的技术含量,同时也提高了护士的自身价值,是护理高水平、高素质的具体体现。
参考文献
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[8] Finne K,Klamfeldt A.Removal of lower third molar germs by lateral trepanation and conventional technique.A comparative study.Int J Oral Surg,1981,10(4):251