【摘要】 目的：探讨下颌骨骨折不同手术时机与术后并发症的关系。方法：选取2005年1月-2012年12月笔者所在科室收治的下颌骨骨折患者57例，根据治疗时机将患者分为早期组（骨折在2周以内手术固定）和延迟组（骨折在2周以上手术固定），观察和比较两组患者术后感染、骨折畸形愈合、张口受限、咬合不良和骨折不愈合的发生情况。结果：术后随访6～12个月，共有22例患者发生术后并发症，占38.6%。其中发生咬合不良10例，发生张口受限5例，发生感染4例，出现畸形愈合3例，全部患者均未发生骨折不愈合的情况。早期组的术后并发症，如感染、骨折畸形愈合、张口受限和咬合不良的发生率均低于延期组。早期组总并发症发生率为21.1%，延期组为73.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：下颌骨骨折的手术时机与术后并发症的发生显著相关，在条件允许的情况下应尽早手术，避免相关并发症的发生。
【关键词】 下颌骨骨折； 手术时机； 术后并发症
中图分类号 R683 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）15-0045-03
由于具有位置突出、范围大、容易受到损伤等特点，下颌骨在所有面骨中最容易发生骨折，在临床中也最为常见。受限于其独特的解剖生理学特点，有时下颌骨骨折并不容易处理，且在治疗过程中受到患者依从性较差、不注意口腔卫生保健、全身营养跟不上、使用抗生素以及骨折固定方法和手术时机等因素的影响，会导致发生各种并发症[1]。尤其是手术时机和术后并发症的相关性目前仍存有争议，传统经验认为，下颌骨骨折应尽早进行修复以预防感染和骨折不愈合，然而亦有一些学者对此持反对态度，其认为延迟的择期手术并不增加术后并发症的风险[2-3]。因此，有必要对手术时机和术后并发症的相关性进行研究。本研究回顾性分析笔者所在医院收治的下颌骨骨折患者的临床资料，探讨手术时机对最终临床结局的影响，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：（1）2005年1月-2012年12月笔者所在科室收治的下颌骨骨折患者；（2）病历资料完整；（3）下颌体及下颌支骨折，伴或不伴面中部骨折；（4）患者均已知情同意。排除标准：（1）齿槽及髁颈区骨折患者；（2）病例资料不完整或出院后失访患者。最终符合标准纳入的病例57例，其中男41例，女16例；年龄19～47岁，平均（29.3±13.7）岁。骨折原因：交通伤25例，高处坠落伤19例，击打伤9例，其他钝性伤4例。所有患者行手术干预的时间为受伤后4 h～31 d，平均6.3 d。
1.2 方法
按治疗时机将患者分为两组。早期组：骨折在2周以内手术固定，有38例；延期组：骨折在2周以上手术固定，有19例。骨内固定术为非加压、单层骨皮质固定的小型钛板内固定术，小型钛板置于Champy理想线上，意即下颌体部骨折，钛板固定于斜线内侧平坦骨面上的牙根与下齿槽神经管之间[4]。下颌中线骨折则水平并行二钛板进行固定[5]。
用Excel表格记录患者的术后并发症发生情况，主要对5种并发症进行评估，骨折部位发生感染、骨折畸形愈合、骨折不愈合、张口受限和术后咬合不良。其中感染的评定方法为切口红肿、流脓或有窦道形成，甚至发生皮肤坏死和固定板外露；骨折畸形愈合界定为骨缝愈合后出现的患者自述或客观存在的咬合不正；术后第4、8、12周检查，张口度< 3 cm为张口受限；骨折不愈合界定为骨断端存有相对运动、X线片显示无骨痂形成。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用百分比表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 并发症发生情况
患者术后获得6～12个月随访，平均9.5个月。共有22例患者发生术后并发症，占38.6%。其中10例患者发生咬合不良，5例患者发生张口受限，4例患者发生感染，3例出现畸形愈合，无骨折不愈合发生。
2.2 手术时机与并发症相关性分析
早期组的术后并发症，如感染、骨折畸形愈合、张口受限和咬合不良的发生率均低于延期组。早期组总并发症发生率为21.1%，延期组为73.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两组不同手术时机患者发生并发症情况比较 例（%）
组别感染骨折畸形愈合张口
受限咬合
不良骨折
不愈合总并发症
早期组（n=38）1（2.6）1（2.6）2（5.3）4（10.5）08（21.1）*
延期组（n=19）3（15.8）2（10.5）3（15.8）6（31.6）014（73.7）
*与延期组比较，P<0.05
3 讨论
下颌骨骨折是否严重、治疗时间和方法是否合适，都会直接影响到其治疗效果。按照传统的治疗原则，下颌骨骨折复位固定，要在全身情况稳定下才能施行。若是遇到伴有颅脑或身体其他部分损伤严重等情况下颌骨骨折，在急救时要对患者出现的休克、出血、颅脑损伤等情况进行优先处理，最佳治疗时机也会因此延误[6]。这时不适合对下颌骨骨折进行早期、详细的治疗，固定手术只能延期，从而导致骨折错位愈合或不愈合，在这种状态下施行固定术，并不能带来理想的疗效。为了避免骨折假关节形成或骨折不愈合，使下颌骨骨折的治疗达到更好的效果，笔者总结经验如下。对于合并有严重复合伤患者，以挽救生命为首要任务，在生命抢救告一段落后，应用创伤控制理念，适时地进行一些诸如临单颌牙弓固定、牙栓结、骨内钢丝结扎等微创或无创的治疗，避免进行第二次身体的打击[7]。可最大程度地减少骨折应延期处理而导致的骨折不愈合、骨折错位愈合、或骨折延期愈合的风险，这样不仅可促进咬合关系的恢复，亦可大大提高延期固定术的治疗效果。
为了克服其他骨折治疗方法的弊端，笔者多采用坚强的骨折内固定（钛金属板内固定），不仅可以使骨折得到尽快复位、恢复咬合关系，还可为骨折缺损其内固定支架的作用。尤其是对于无咬合的患者，这种坚强内固定方式可以进行早期功能锻炼，不仅加快了骨折愈合的强度，亦提高了生活的质量，减轻患者痛苦程度。另外，这种内固定方式可以选择口内切口，术后不留疤痕，不影响美观，而且手术微创、操作简单[8]。
有学者曾发现，依从性好的患者，在骨折后3 d内进行手术，术后都不会发生感染[9]。李慧刚[10]发现，依从性好的患者，骨折3 d后再进行手术，发生并发感染的概率也不会因此明显增高。与上述研究结果不同，本研究结果显示，早期组的术后感染率明显低于延期组。
术前，大多数患者咬合均发生了改变，这是由下颌骨局部解剖因素所导致的。如未能尽早通过手术对咬合关系进行处理，术后容易发生咬合不良[8]。本研究结果显示，早期组的咬合不良发生率明显低于延期组。因此，有必要尽早进行手术干预来改善术前就发生改变的咬合关系，确保在正常的咬合情况下进行坚强的内固定，延长颌间结扎时间和消除小的颌干扰，可有望恢复正常的咬合关系，即使稍有不满意也可行短暂的牵引弥补。早期组的张口受限发生率亦明显低于延期组。建议术后除进行炎症预防外，应适时开始张闭口锻炼，以防止张口受限的发生。
另外，下颌骨独特的解剖生理学，给延迟手术带来了不少技术难题。咬肌、翼内肌等诸多肌肉附着在下颌骨上，手术复位和固定时，骨端会受到某些骨折肌肉的牵拉，导致手术难度增大，这就要求术者要有较高的手术技术[11-13]。技术方面，术前应针对伤势较重而导致咬合关系紊乱的患者，以一个相对稳定的牙颌为标准建立参考平面，并设计完善的外科模型，以便根据骨折程度选择移位较少、术后效果较好的颌平面进行手术、如此高难度的手术，术者若没有丰富的经验则很难驾驭[14]。
综上所述，下颌骨骨折的手术时机与术后并发症的发生显著相关，在条件允许情况下应尽早手术，避免相关并发症的发生。
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（收稿日期：2014-01-13） （编辑：黄新珍）