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[摘要] 目的 分析臨床药师会诊泌尿外科术后感染病例特点及变化趋势，为临床药师进一步开展工作提供参考。 方法 回顾性分析2010年1月～2015年12月上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科术后感染药学会诊病例228例，按疾病分为四组包括肾结石组（90例）、输尿管结石组（35例）、肾输尿管结石组（21例）及其他疾病组（82例），对患者感染部位、病原菌种类、抗感染治疗方案、治疗转归等分析。 结果 感染部位以尿路、血液、肺部为主，除血液感染外，其余感染部位的发生率四组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。大肠埃希菌检出率最高，四组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），其次是白色念珠菌，肠球菌位居第三。亚胺培南西司他丁使用率最高，其次是哌拉西林他唑巴坦。47%的患者治愈，50.9%的患者好转，各组患者病愈率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 临床药师分析术后感染常见的部位、病原菌、有效的抗感染治疗方案，为控制术后感染及减少病死率发挥了积极作用。
[关键词] 泌尿外科；术后感染；病原菌；抗菌药物；临床药师
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0134-04
1.Department of Pharmaceutical， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China； 2.Department of General surgery， East Campus of Sixth People"s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 201306， China
[Abstract] Objective To analyze the characteristics and trends of urology surgical postoperative infection， in order to provide references for clinical pharmacists. Methods From January 2010 to December 2015， in Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， 228 urology surgical postoperative infection patients with clinical pharmacists were consulted were analyzed retrospectively. According to these diseases categories， they were divided into four groups， kidney stone group （n = 90）， ureteral calculus group （n = 35）， kidney and ureteral calculus group （n = 21） and other disease group （n = 82）. The infection sites， bacterial categories， anti-infection treatment schedules， and treatment outcome were analyzed individually. Results The infection sites were mainly urinary tract， blood system or lungs. Except for the blood system infection， the difference of incidence rate of the other infection sites among the four groups was statistically significant （P < 0.01）. E. coli had the highest detection rate， and the difference of its infection rate among four groups was statistically significant （P < 0.01）. Candida albicans had the second highest infection rate， and Enterococcus had the third highest infection rate. Imipenem had the highest usage rate， and Piperacillin-Tazobactam had the second highest usage rate. 47% patients were cured， 50.9% patients were improved. the difference of recovery rate among the four groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Clinical pharmacists analyze the common infection sites， pathogens and effective anti-infection treatment schedules， and take an active role in curing infection and reducing infection mortality rate.
[Key words] Urology Surgery； Postoperative infection； Pathogenic bacteria； Antibacterial agents； Clinical pharmacists
随着上尿路微创取石术[经皮肾镜取石术（PCNL）和经输尿管镜取石术（URL）]的开展，其较高的术后感染并发症引起了广泛的重视，特别是尿脓毒症致死率极高[1-2]。据报道，PCNL相关尿源性脓毒症的发病率为0.2%～1.5%，病死率为20%～40%[3]，可见，泌尿系统术后感染的治疗非常重要。临床药师分析总结术后感染特点和治疗经验，为以后有效诊治泌尿外科术后感染提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月～2015年12月上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科术后228例患者药学会诊记录。按疾病种类分四组，包括肾结石组、输尿管结石组、肾输尿管结石组及其他疾病组，大部分结石患者采用PCNL或URL，DJ管置入术等，其他疾病组为泌尿系统肿瘤及其他疾病的术后患者，所有患者均有术后感染。
1.2 方法
对228例泌尿外科术后感染的会诊病例分析，包括感染部位、感染程度，细菌种类、抗感染方案、治疗转归等。感染程度分为轻、中、重3个程度，轻度感染患者各项炎症指标轻度升高，有或无全身感染临床表现，不伴有脏器功能损害；中度感染患者各项炎症指标明显升高，有全身临床表现，伴轻度或不伴有脏器功能损害；重度感染患者各项炎症指标明显异常，全身症状重，伴中度或重度脏器功能损害。疾病转归分为治愈、好转、恶化和死亡，治愈患者无感染临床症状，各项检查正常。好转指全身及局部感染主要症状消失，各项炎症指标接近正常。恶化患者全身及局部症状较前加重，各项炎症指标较前无改善。死亡指患者临床死亡。病愈率=（治愈患者数+好转患者数）/患者总数×100%。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
四组间性别、年龄比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 患者感染部位情况
除输尿管结石组外，其他各组均有部分病例不能明确感染部位，各组确定感染部位的比率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。感染部位以尿路、血液、肺部为主，有单一或混合感染部位。除血液感染外，其余感染部位的发生率四组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 病原菌种类及主要使用抗菌药物情况
能明确感染部位的组别、病原菌种类详见表3。大肠埃希菌检出率最高，四组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其次是白色念珠菌，肠球菌位居第三，各组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。抗菌药物方案使用情况详见表4，亚胺培南西司他丁使用率最高，其次是哌拉西林他唑巴坦，各组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.4术后感染患者肝肾功能及感染程度
45.1%患者伴不同程度肝脏或肾脏功能异常，四组患者肝肾功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。72.4%患者为中重度感染，各组感染程度比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表5。
2.5 药学会诊转归结果
3 讨论
泌尿外科术后感染是常见的术后并发症[4]，感染发生率高[5-6]，尿脓毒症更是病情凶险，病死率高[7]，受到临床医师和药师的高度重视。经输尿管镜钬激光碎石术是目前治疗输尿管结石的主要手段，其术后感染的发生率在3%左右[8-9]。泌尿外科术后感染常见的是尿路感染，其次是手术部位感染和远处感染[10]。肾结石合并输尿管结石微创治疗术后患者发热比例为19.5%，泌尿系统感染率为26.8%，其中脓毒性休克占3.7%[11]。本研究发现，泌尿外科术后尿路感染发生率最高，其次是血行感染和肺部感染。有报道PCNL术后患者尿脓毒性休克发生率为0.5%，病死率達40%[7]，即使术前使用广谱抗生素，术后仍有27.6%的患者发热[4]，11.2%～25.5%患者出现了全身炎性反应综合征[5-6]。本研究其他疾病组患者年龄大，合并基础疾病较多，易发生术后感染，其中肺部感染的发生率较高。可见，泌尿外科术后感染常见，尿脓毒血症病情凶险，应该引起高度重视。
在泌尿外科术后感染的诊治中，临床药师需要熟悉感染部位病原菌特点，结合本单位耐药菌株药物流行病学特点，及时提出有效的经验性治疗方案。既往研究发现，泌尿外科术后尿路感染以革兰阴性菌为主，最常见大肠埃希菌，其次是肠球菌，真菌中常见白色念珠菌[12]，与本研究基本一致。严重感染大多是由多重耐药菌引起[13-14]，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌是主要阴性致病菌，肠球菌仅对万古霉素敏感率高。本研究中产ESBL大肠埃希菌株对碳青霉烯类药物、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等敏感性高，对头孢美唑和阿米卡星的敏感性也较高。对于重症感染的经验性治疗，使用亚胺培南西司他丁的比率较高，其次是哌拉西林他唑巴坦钠，必要时联用磷霉素或阿米卡星。肠球菌感染，推荐选用万古霉素或者替考拉宁。尿路真菌感染首选氟康唑治疗。根据感染部位及病原菌特点，及时正确的经验性治疗至关重要。
肝脏和肾脏是术后感染最易受到影响的器官，肝肾功能损害程度一般与感染程度呈正相关。合并慢性肾脏疾病患者比无肾脏疾病患者发生医院获得性肺部感染的概率高13%～81%，血行感染如脓毒症的发生率是后者的1.5～2.0倍[15]。本研究中有肝肾功能损害者比例较高，感染伴脏器功能损害时治疗难度明显增加。重症感染包括全身炎性反应综合征、脓毒症、感染性休克等，常导致全身多脏器功能障碍综合征，严重威胁患者生命[16-18]。重症感染治疗以抗感染及纠正休克为主，治疗成功的关键在于对重症感染的早期发现和及时正确的处理[19-20]。重症感染建议重锤猛击、降阶梯治疗，必要时联合用药，推荐使用碳青霉烯类药物，使用万古霉素需要根据监测的血药浓度调整给药方案。轻中度感染者推荐头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦或头霉素类药物，肠球菌感染者可以联用磷霉素或者呋喃妥因，肾功能异常时不推荐使用呋喃妥因。所有抗菌药物均需根据肝肾功能情况调整，并制订个体化的药学监护计划。
本研究患者病愈率较高，取得了较好的临床疗效，体现了临床药师根据感染特点，运用专业特长，为患者制订优化的给药方案，更好地发挥药物疗效，避免或减少了不良反应的发生，在提高治愈率和医疗质量方面发挥了积极的作用。在实践中，临床药师只有熟悉疾病特点，结合患者实际情况，才能为临床提供更专业化、个体化的药学服务。
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（收稿日期：2017-03-14 本文编辑：苏 畅）