[摘要] 目的 研究钬激光尿道内切开术联合肾筋膜扩张器治疗小儿尿道狭窄的疗效及安全性。 方法 对2010年6月～2013年1月收治的36例男性尿道狭窄患儿，行钬激光尿道内切开术联合肾筋膜扩张器治疗，记录狭窄复发率及尿失禁、尿外渗等并发症发生的情况，并行尿流率测定进行为期6～12个月的随访。 结果 患儿均手术顺利，无尿失禁、尿外渗等并发症，拔管后复查尿流率，均显著高于术前。 结论 钬激光尿道内切开术联合肾筋膜扩张器治疗小儿尿道狭窄具有安全、微创、术后复发率低等优点，是治疗小儿尿道狭窄的安全有效的方法之一。
[关键词] 钬激光；肾筋膜扩张器；尿道狭窄
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-187-03
小儿尿道狭窄是泌尿外科常见病，多见于尿道外伤或尿道下裂术后[1]，由于小儿尿道腔道小，组织脆弱，因此对待小儿尿道狭窄的处理相对成人来说要求更加严格[2]，处理尿道狭窄的方法多种多样，部分尿道狭窄患者可以利用尿道扩张治疗。传统的使用金属探子“盲”扩易引起周围组织损伤、尿道大出血、假道形成等并发症，特别是小儿患者，随诊腔内泌尿外科和微创外科的发展，钬激光开始在小儿泌尿外科疾病中得到应用[3]，本研究对小儿尿道狭窄采取钬激光尿道内切开联合肾筋膜扩张器进行治疗，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患儿均为男性，年龄3～14岁，平均5.6岁；病程1个月～2年，平均6.1个月。其中尿道下裂术后吻合口狭窄13例，狭窄段均为吻合口处单处狭窄；骨盆骨折后尿道损伤所致尿道狭窄或闭锁15例，会阴部骑跨伤所致尿道狭窄8例，患儿均行尿道膀胱造影摄片，确定狭窄部位及长度。病变位于后尿道13例，前尿道23例。合并假道形成6例，均为试行尿道扩张所致。狭窄段长度为0.5～2.2cm，平均0.9cm。有10例曾行尿道扩张、尿道会师或尿道吻合手术等治疗，效果均不佳。其中因尿道闭锁或尿潴留等行耻骨上膀胱造瘘者6例，其余未造瘘的尿线明显变细，或呈滴沥状。
1.2 手术方法
取膀胱截石位，采用全麻。经尿道外口直视下逆行插入输尿管镜至狭窄尿道的远端，仔细观察尿道狭窄情况，辨别尿道，当能清晰看到狭窄处的孔洞时，经输尿管镜工作通道试插入输尿管导管或导丝，通过狭窄部位进入膀胱，如可疑有尿道闭锁，助手可经膀胱造瘘口插入金属探子于狭窄近端向尿道远端推动，术者于狭窄远端直视下用钬激光切开摆动组织后放置斑马导丝通过狭窄段进入膀胱，经输尿管镜操作孔道插入钬激光传导光纤，设置功率1.0～1.5J/10～15Hz，沿斑马导丝将狭窄环3点，9点处瘢痕组织切开，边切边推进输尿管镜，在切开狭窄段能进镜通过后，撤出输尿管镜，在斑马导丝引导下依次自F8筋膜扩张器开始扩张，根据小儿年龄扩张至适宜直径的筋膜扩张器，本组病例扩张至F10至F16不等，能顺利插入F8～F14双腔气囊尿管为成功标准，拔除尿管一周随访尿流率评估疗效，后每2月随访一次，共2年，以最大尿流率<10mL/s提示尿道梗阻，行尿道扩张或再次钬激光治疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料均采用表示，组间均数比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
患儿手术顺利，无尿失禁、尿外渗、继发出血等并发症，拔除留置尿管后均可自行排尿，拔除尿管后2周，1个月，2个月分别评估尿流率指标，尿流时间、平均尿流率及最大尿流率均，显著优于术前，有7例尿流率低于10mL/s，提示尿道梗阻，5例行定期尿道扩张，2例再次行钬激光尿道内切开术。患者手术前后尿流率指标检测结果见表1。
3 讨论
小儿尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，治疗尿道狭窄的方法有多种。以前以开放手术为主，随着微创外科和腔内泌尿外科的发展，也有人报道应用小儿电切镜治疗小儿尿道狭窄[4]，然而，电切对周围正常尿道组织损伤大，切割深度不易掌握，且小儿电切镜较昂贵，无法在大多数医院普及，随着输尿管镜及钬激光的广泛应用，输尿管镜下钬激光内切开术已被广泛用于治疗成人尿道狭窄，关于应用钬激光治疗小儿尿道狭窄已有文献报道，被认为是一种安全有效且创伤较小的手术方式[5-6]。
钬激光具有如下优点：（1）激光波渗透组织深度浅，继发损伤小；（2）定位准确，方向性强，切割精确；（3）激光对组织的汽化切割、切开、止血同时完成，术中基本无出血，组织解剖层次及术野清晰。然而，钬激光切割能力比较弱，切除较多瘢痕组织时效率低，对于狭窄较重或狭窄段较长的患儿，手术时间长，瘢痕残留多，影响手术效果[7]，
输尿管镜直视下钬激光内切开尿道狭窄段纤维瘢痕联合用肾筋膜扩张器进行尿道扩张，其优点在于：（1）输尿管镜较尿道镜周径小，更接近狭窄部位，有利于手术进行；（2）置入斑马导丝作为引导，可避免尿道扩张时医源性损伤形成假道[8]；（3）肾筋膜扩张器之地较柔软，具有可弯曲性，用其进行尿道扩张较易通过位于耻骨下弯的球、膜部尿道，相对安全；（4）筋膜扩张器尖端周径由远至近渐进性增粗，故扩张尿道时具有相对连续性，而不是跳跃式扩张，对狭窄段尿道的扩张后损伤相对小，并发尿道周围炎的几率减少，有利于术后修复，降低了再次瘢痕大量增生的机会。
为了提高手术效果，手术前应该仔细了解尿道狭窄的部位和程度，同时围手术期加强抗感染治疗，必要时可短期口服糖皮质激素，从而减少瘢痕形成，若狭窄瘢痕位于12点处，则钬激光不易切割过深，以免引起尿外渗，后尿道狭窄防止损伤尿道括约肌，术后根据尿道狭窄长度及创面大小和瘢痕多少决定留置尿管的时间，一般2～6周，同时有研究表明：尿流率测定是无创的评估小儿尿道狭窄的初筛方法，术后应用尿流率定期监测小儿排尿情况，可早期发现复发患儿，可早期行尿道扩张，降低了再次手术的几率。
综上所述，钬激光尿道内切开术联合肾筋膜扩张器可作为小儿尿道狭窄的一种较好的治疗方法，具有微创，安全及术后狭窄复发率低等优点，术后尿流率测定，有助于术后早期发现尿道狭窄复发患儿。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-10-08）