摘要： 目的 分析纵隔型肺癌的CTA表现，评价CTA下多平面重建技术的临床应用价值。方法 26例经病理证实的纵隔型肺癌行CTA多平面重建，重点分析肿瘤-肺界面、瘤-纵隔界面、支气管受累情况及纵隔肺门淋巴结情况。结果：26例中8例位于右上肺，4例右下肺，12例左上肺，2例左下肺。21例肿瘤表现为分叶状，24例瘤-肺界面见"毛刺征"，13例瘤-纵隔界面脂肪层消失，肿瘤与纵膈面宽基底接触并不同程度侵犯纵膈内结构，14例显示支气管变窄、闭塞，16例纵膈肺门淋巴结转移。结论 纵隔型肺癌的CT表现具有一定的特征性，CTA下多平面重建能够较全面地反应肿瘤影像特征，为临床评估其切除性及制定手术方案提供重要信息。
关键词：肺癌；断层摄影术; X线计算机纵隔型肺癌是指肺癌发生在主支气管，并靠近纵膈面生长，易侵犯纵隔，易误诊为纵隔肿瘤或纵隔内转移瘤[1]。由于纵膈型肺癌对纵膈和肺门结构有着不同程度的侵犯能力，导致手术切除有一定难度。本研究收集26例经手术病理证实的纵隔型肺癌CTA资料，并行多平面重建，着重分析肿瘤对纵膈和肺门结构的侵犯表现，旨在探讨CTA多平面重建技术对纵膈型肺癌的术前评价及其临床应用价值。
1 临床资料
经病理及手术证实为纵隔型肺癌、均行胸部CTA扫描者共26例，含鳞癌15例，腺癌8例，腺鳞癌1例，小细胞癌2例。扫描范围包括肺尖至膈下，将原始数据上传到工作站，重建层厚0.625mm，间隔1.25mm，进行多平面重组（Multiplanar reformation，MPR）。由两位CT医生共同阅片，重点分析肿瘤发生的部位、形态、瘤-肺界面、瘤-纵隔界面、支气管、动脉受累情况、纵隔肺门淋巴结情况。
2 结果
2.1肿瘤发生部位与形态26例中原发灶位于右上肺者8例，右下肺者4例，左上肺者12例，左下肺2例，其中14例为中央型，8例为周围型；21例表现为分叶状（见图1），5例表现为类圆形。
2.2瘤-肺界面与瘤-纵隔界面24例可见"毛刺征"（见图1），2例边缘较光整，周围肺内支气管及血管呈受压改变。9例与纵隔面呈锐角相交，纵膈面下的脂肪层大部分现实清楚，纵膈内结构未见明确侵犯；17例与纵膈面呈钝角接触，纵膈面下的脂肪层消失，纵膈胸膜、心包不同程度增厚，周围肺动脉或腔静脉表现为被包绕或变窄（见图2），该17例中4例误诊为纵隔肿瘤，其中3例误诊为胸腺瘤，1例因肺内肿块与纵隔肿大淋巴结融合成块，分界不清，而误诊为淋巴瘤。
2.3支气管受累14例中央型肺癌患者中均见支气管狭窄、闭塞，并于肿块内截断，外侧肺组织1例表现为阻塞性肺气肿，4例阻塞性肺不张，9例阻塞性肺炎，患侧膈肌升高5例。
2.4淋巴结、肺、骨转移纵隔及双侧肺门多发淋巴结转移16例，3例误诊为恶性胸腺瘤，1例误诊为淋巴瘤；双肺及骨多发转移者5例。
3 讨论
纵隔型肺癌分为3型[1]：I型，中央型肺癌伴远端肺组织阻塞性肺不张，同时将肺内原发病灶、肺门及纵隔转移淋巴结包裹成致密肿块影，易误诊为纵隔肿瘤；II型，发生于纵隔旁的周围型肺癌，其内缘紧贴纵隔或与纵隔胸膜粘连成块；III型，原发肿瘤小而不易发现，但已有较大的纵隔淋巴结转移灶，易误诊为纵隔原发肿瘤或转移瘤。临床中以I型较为多见，以II型手术切除难度较大。本研究26例中I型肺癌14例，无1例误诊；II型肺癌10例，3例被误诊为胸腺瘤；III型肺癌2例，1例缺乏恶性征象，因纵隔多发淋巴结肿大而误诊为淋巴瘤。
纵隔型肺癌的病灶大部分位于肺内，与纵隔呈锐角或钝角接触；对纵膈侵犯程度较轻时，纵隔与肿块边界之间可见脂肪组织分隔带，肿块与纵隔贴近的基底部往往小于肿块的最大径线，当肿块跨纵隔胸膜生长并侵入纵隔内时，该脂肪线消失，此时对病灶的定位比较困难[2]，本组病例13例（13/26例）侵入纵膈内，4例误诊为纵隔肿瘤。纵隔型肺癌外缘常常呈分叶状，尤其深分叶对肺癌的诊断价值较大。纵隔肿瘤分叶征象少见。本组21例患者表现为分叶状。
纵隔型肺癌与肺交界面常可见"毛刺征"，通常表现为呈放射状排列的短细毛刺，为肺癌的特异性征象，是鉴别纵膈型肺癌与纵膈肿瘤的要点所在[3]。本组24/26例患者可见"毛刺征"。当病灶的侵犯能力较强时，肿块与纵膈以宽基底接触，并向纵膈内侵犯，常受累的结构包括心包、肺动脉、腔静脉，其中心包受累表现为不均匀增厚，心包下脂肪层消失，常伴心包积液；肺动脉及腔静脉受累表现为被肿块包绕并不同程度狭窄。纵隔型肺癌尤其是中央型肺癌，可见相应支气管狭窄、闭塞，并于肿块内截断；此时可伴有远端肺组织阻塞性肺气肿、肺不张和阻塞性肺炎。本组14例中央型肺癌伴有上述征象。
目前，手术仍然是治疗肺癌的首选手段，由于纵膈型肺癌与纵膈的关系密切，导致膈型肺癌的手术治疗出现困难。CTA下多平面重建技术可从各个方向、多角度显示并测量肿瘤对周围结构的侵犯范围及侵犯程度，因此在纵膈型肺癌治疗方案的制定方面有着重要的指导价值。
4 结论
CTA多平面重建技术对纵膈型肺癌的CT表现具有一定的特征性，能够全面地提供肿瘤的影像学信息，尤其是肿瘤对纵膈内结构及肺组织的侵犯范围的评估，为临床评估切除肿瘤的可行性及制定治疗方案提供重要依据。
参考文献：
[1]石斌, 王巍. 纵隔型肺癌的CT诊断[J]. 山西医药杂志, 2005; 7 (34): 945-946.
[2]邹玉坚, 郑晓林, 肖利华，等. 纵隔型肺癌的影像学表现[J]. 医学影像学杂志, 2006, 16 (2): 281, 381-382.
[3]杜红文, 付和睦, 张蕴，等. 胸部恶性淋巴瘤的影像学表现[J]. 中国医学影像技术杂志, 2000, 10 (16): 851-853.
编辑/王海静