腹腔镜手术治疗小儿腹腔型隐睾的效果及安全性

医师立于患儿健侧或者头侧，腹腔镜监视器摆放在患儿足侧;采用经脐三孔腹腔镜手术对患儿进行治疗，经脐部纵切口放入5 mm Trocar建立二氧化碳气腹，控制气腹压在8～10 mm Hg，设置1～1.5 L/min的流量;将5.0 mm腹腔镜从脐部Trocar插入，首先观察腹腔内有无建立气腹时的副损伤，然后仔细探查盆腔，主要是泌尿三角区，以探查腹腔内隐睾具体位置、发育情况及精索、输精管走行，确定双侧内环口的开放情况，尤其对单侧隐睾，可以同时观察对侧有无阴性疝，如合并健侧内环口开放，可以同时行健侧鞘状突高位结扎术（手术方法可参考李索林-双钩疝针水分离经皮腹膜外疝囊高位结扎术）。对腹腔型隐睾多可在患侧发现未闭合的内环口，睾丸位于内环口近端或髂血管上方或肾下极[5]。分别将两个3.0 mm Trocar放置在腹壁左侧与右侧平脐处，分别置入电凝钩、剪刀和无损伤组织抓钳协助分离腹腔内隐睾。首先腹腔镜下剪开内环口处精索表面的腹膜，向肾下极方向游离精索血管，向膀胱颈部游离输精管，提起睾丸，切断引带，可以有效地下降睾丸的位置[6]。尤其注意保护腹壁血管及神经、精索血管、输精管等，然后腹腔镜下进一步分离精索血管及输精管处筋膜，直至牵拉睾丸精索血管及输精管长度可到达对侧内环处，注意尽量避免精索血管与输精管受损，尤其两者之间的交通支，也应注意保护。分离时可采用两把操作钳进行交替钳抓松解或者一把操作钳牵拉睾丸，另一把电凝钩仔细分离，注意对输精管和精索血管走向进行仔细观察，将输精管旁边纤维结缔组织与精索血管充分松解。电凝钩松解分离时距离血管及输精管不可过近，避免热传导损伤。注意接近睾丸附睾附近时，引带松解要注意避免损伤附睾组织;如果牵引睾丸能够达到对侧内环口水平，那么从腹内环口采用操作钳将腹股沟管隧道打通，用无损伤抓钳将睾丸尝试送入阴囊底，确定松解后的精索及输精管足够长，使睾丸能够无张力下到达阴囊底部;如初步松解游离后睾丸不能到达阴囊底部，则进一步向上游离精索至左肾下极直至睾丸可到达阴囊底部。然后将阴囊底皮肤切开1 cm，分离肉膜囊外间隙。经内环口使用5 mm金属吸引器管穿过腹股沟管，到达肉膜层，切开肉膜囊层到达肉膜囊外间隙，将止血钳尖端置入吸引器管引导，经隧道至腹腔内后夹住睾丸引带，牵拉睾丸经隧道出阴囊切口后到达肉膜囊外间隙内[7]。注意确认精索血管及输精管的走行方向，避免出现扭转，进一步牵拉睾丸，松解精索和输精管表面腹膜、精索内筋膜，注意保护血管血供，并将其妥善固定于阴囊肉膜囊外间隙;对于位置特别高，精索及输精管特别短，当经过牵引实验睾丸难以达到对侧内环口水平，判断即使进行充分的精索及输精管松解也不能将睾丸牵入阴囊内正常位置，并且引带良好发育时，可以考虑行腹腔镜下Fowler-Stephens手术。先将精索采用无损伤钳行5 min夹闭处理;如果精索血管夹闭前后颜色未发生明显变化，将睾丸白膜切开小口对其进行仔细观察，若发现出血呈现为鲜红状，且持续时间长达5 min以上，则表示睾丸侧支循环血供丰富，可在该处切断睾丸血管，行腹腔镜下Fowler-Stephens手术，已切断的精索血管应连同输精管整块向下游离，不可再在精索血管及输精管之间进行分离，尽量保全其间的血管交通支。其他步骤同一般的腹腔镜下睾丸下降固定术。但应特别注意的是在进行常规的精索游离之后，如果发现精索血管长度不够者，此时切不可贸然改行腹腔镜下Fowler-Stephens手术，因为输精管动脉与睾丸动脉之间的交通支已被破坏，在这种情况下切断睾丸动脉，必将引起术后的睾丸萎缩，这种情况下可以考虑行分期手术。

1.2.2 对照组 采用开放性手术治疗，手术包括：标准手术治疗、Fowler-Stephens手术及睾丸自体移植手术。此处多选择标准手术治疗，麻醉方式选择气管内插管全身麻醉，在患儿患侧腹股沟区腹股沟韧带上方做一腹横纹切口，长度控制在3 cm左右，切开皮肤、皮下深筋膜及腹外斜肌腱，分离提睾肌层面的解剖结构，找到未闭的鞘突，打开鞘突向腹腔内方向顺睾丸引带方向寻找睾丸，找到并从腹股沟管内将睾丸提出并缝线牵引，对处于未封闭状态的鞘状突首先予以横断，再将近侧端向上分离处理，分离至腹膜外脂肪的位置，然后再将其高位双重结扎牢靠。牵拉睾丸的同时直视下松解绻缩的精索血管及输精管，必要时需要将睾丸引带切断并松解，然后判断睾丸能否移至阴囊内，如果精索长度足够，则不必做腹膜后广泛游离。如果精索长度不够，应特别强调腹膜后的解剖游离，用拉钩充分显露，并用止血钳钳夹纱布条做成的“花生米剥离子”深入精索与后腹膜之间，在直视下钝性结合锐性游离精索周围的膜状组织至肾脏下极，经此腹膜后有效的精索松解游离，可使其长度平均增长

2.0 cm左右，大多数隐睾均可无张力下牵至阴囊底部。确定精索长度足够后，经腹壁下动静脉背侧潜行分离，将睾丸及精索从此间隙穿出，手指经创口探入阴囊，扩张阴囊袋，以探入阴囊内手指为指示，于患侧阴囊近底部做一横行皮肤切口，长度可容下睾丸即可。用蚊式钳在皮下与肉膜之间做潜行分离，其范围以能容纳睾丸为度。用血管钳顶住肉膜向腹股沟创口方向顶出。切开肉膜层后，将血管钳伸出腹股沟切口。理顺睾丸精索血管的轴向，用经阴囊穿出的血管钳夹住睾丸下极的鞘膜，轻轻地将睾丸牵出阴囊部切口，仔细观察精索血管走向无扭转后，将精索远端筋膜与肉膜缝合1～2针固定。将睾丸回纳入阴囊皮下与肉膜之间隙，细丝线固定睾丸白膜与肉膜囊3～5针，可吸收线缝合阴囊皮肤。最后修补腹横筋膜及被剪开的腹内斜肌和腹横肌。分别缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。Fowler-Stephens手术适用于部分腹腔内高位隐睾，精索血管短缩，输精管较长且弯曲在腹股沟管者。注意事项同腹腔镜下Fowler-Stephens手术。如果患儿属于双侧隐睾，采用和单侧隐睾相同的方式进行处理。

1.3 观察指标与评定标准 两组患者在手术结束之后，需要将围术期资料进行收集和记录，如手术时间、术中出血量、开始下床活动时间及住院时间等。需对患儿进行长达6～12个月的随访，确定恢复情况与睾丸各方面的变化，如睾丸的血运、位置情况及有无萎缩等，注意复查彩超记录睾丸体积变化。记录术后并发症出现的情况予以对比，如睾丸萎缩、睾丸回缩、感染、发热等。对比两组围术期指标、治疗效果与并发症发生情况。术后6～12个月复查随访手术效果。疗效评定标准，显效：治疗前后患儿原有的隐睾症状明显好转或消失，合并的斜疝、阴囊发育不良等均消失，睾丸位于阴囊底部，比健侧稍小10%～20%，超声检查显示睾丸血运正常，无萎缩;有效：治疗前后患儿原有的隐睾症状明显好转或消失，合并的斜疝、阴囊发育不良等均好转，好转幅度均超过50%，睾丸位于阴囊中部以上，体积比健侧小20%～30%，超声检查显示睾丸血运正常，无萎缩;无效：睾丸明显萎缩，超声检查显示仅有部分血运[2]。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组23例患儿，年龄1～3岁，平均（1.52±0.12）岁;双侧隐睾3例、左侧隐睾8例、右侧隐睾12例。对照组23例患儿，年龄1～4岁，平均（1.59±0.09）岁;双侧隐睾2例、左侧隐睾8例、右侧隐睾13例。两组患儿基础资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期指标比较 观察组各围术期指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组临床疗效比较 与对照组对比，观察组治疗总有效率更高（字2=6.769，P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 对照组中，睾丸萎缩2例，睾丸回缩1例，感染2例，发热2例，并发症发生率为30.43%;观察组中仅1例患者发热，并发症发生率为4.35%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.447 4，P<0.05）。

2.5 其他 观察组，单侧病变患儿共20例，其中7例发现健侧隐性疝，均予以一期行腹腔镜下疝囊高位结扎术。

3 讨论

小儿隐睾的病因尚不完全清楚。目前认为隐睾的病因与内分泌、遗传和物理机械等多因素有关[1]，该疾病对小儿的影响比较严重。双侧发病患儿若得不到及时有效的治疗，将在成年后失去生育能力，单侧隐睾同样也可导致生育能力低下或不育，再加上隐睾患儿的睾丸体积均相对较小，弹性差且质地偏软，甚至有部分病例睾丸和附睾存在分离情况，此类病例预后生精功能相对较差。研究指出，如果睾丸长期在腹腔内或者腹股沟管里面存留，可能会由于体内高温的影响导致曲细精管出现退行性病变或纤维化，影响精原细胞的生成，同时也会导致内分泌功能发生异常改变，影响以后正常性功能和生育能力。隐睾常有的病理改变为睾丸不同程度发育不全，甚至未发育，这与异常位置停留时间及睾丸位置高低等因素有关，隐睾位置越高，组织病理改变发生越早、越重，治疗越晚、病变越重[8]。此外，临床研究表明，有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率是正常人的40倍左右[9]。因此，若发现小儿隐睾患儿，应当尽早对其采用高效、安全的手术方式进行治疗，以改善其预后情况[10]。通常情况下，若小儿出生6个月后，睾丸依旧未能自行下降到阴囊，那么便要及早对其行手术治疗[11]。治疗的主要目的在于促使睾丸位置及阴囊外观改善，防止给患儿带来心理创伤，避免睾丸恶变，促使患儿生育能力得到改善[12]。临床治疗小儿腹腔型隐睾的手术方式包括传统开放性手术与腹腔镜微创手术两种。

传统开放手术具有很大的盲目性，而且手术时间较长，在很大程度上增加了切口疼痛感，给患儿带来很大的痛苦。因而开放手术逐渐被腹腔镜手术取代，腹腔镜基本能够克服开放手术的缺陷，不仅缩短了手术时间，减少了手术出血量，而且还降低了患者的并发症发生率，从而获得较高的治疗效果。腹腔镜手术在治疗隐睾症的应用价值已经得到广泛的认可，不仅能够进行全面探查，还可以实现高位松解，较传统开放手术松解更充分、伤口更微创[13-14]。术中腹腔镜下清晰可见双侧内环精索血管、输精管及腹腔内睾丸组织，通过探查精索血管和输精管的走向及终端，可鉴别睾丸缺如或是高位隐睾，这是B超与CT检查手段均不能比拟的，尤其已经成为诊治不能扪及隐睾的标准手段[15]。

因此，近年来腹腔镜手术已列入隐睾治疗的常用方法之一，特别是诊治高位隐睾有明显优势[16]。本研究中，观察组各项围术期指标均优于对照组，观察组总有效率95.65%，明显高于对照组的65.22%，并发症发生率4.35%低于对照组的30.43%，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示与传统开放性手術方式相比，采用腹腔镜手术治疗小儿腹腔型隐睾利于缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，提高治疗有效率，降低并发症发生率。本研究证实腹腔镜手术在小儿腹腔型隐睾患者治疗中的作用和效果相较于传统开放手术更为理想。腹腔镜手术组并发症发生率明显低于开放手术组，说明腹腔镜手术治疗能够有效减少术后并发症的发生，进而对术后恢复产生明显的促进作用。由以上研究可发现腹腔镜诊治未触及的腹腔型隐睾较传统开放式手术有如下的优点：（1）可以在确诊的同时进行手术治疗;（2）可以更高位地松解精索血管及输精管，最大可能的将睾丸无张力下降到阴囊内最低位置;（3）手术操作精细，分离范围小，最大限度减少精索血管神经的损伤，保护睾丸血供;

（4）切口小，术后恢复快[17]。所以观察组中未出现睾丸萎缩、睾丸回缩及感染的病例，并发症发生率明显降低。究其原因，腹腔镜具有较广探查范围，手术视野清晰度高，利于术中对睾丸位置进行准确判断。其次，腹腔镜手术具有宽广的手术操作范围，能将精索血管充分游离到肾下极，提高各项手术操作的精细化程度，将术中出血量减少，对睾丸主要血供进行更好保留，降低睾丸进入阴囊时的张力[18]。同时该手术方式能避免将腹股沟管切开，能将其结构完整性有效保留，降低术后睾丸回缩发生率。腹腔镜手术治疗时可以不对精索及输精管周围的组织行过度游离，而是游离大部分的精索及输精管表面的腹膜组织，对睾丸血供影响小，因而睾丸萎缩发生率低[19]。

此外，隐睾患儿多合并有腹股沟斜疝，单侧隐睾也可见到合并健侧隐性斜疝的患儿，腹腔镜下能同时发现合并的隐性疝。本研究中观察组，单侧病变患儿20例，7例发现对侧隐性疝，占35.00%，均予以一期行腹腔镜下疝囊高位结扎术，避免了再次手术治疗对侧隐性疝的弊端，减轻了患儿的痛苦，节省了医疗资源。且腹腔镜手术较传统开放手术省略了患侧内环口高位结扎的步骤，通过松解精索血管及输精管、游离睾丸通道，造成局部创面术后自然粘连，进一步减轻了手术损伤，节省了手术时间。腹腔镜睾丸下降固定术中无须缝合关闭内环口主要有两个原因：（1）内环开口周围的整圈腹膜被完全离断，周围腹膜形成较大的裂伤创面，腹膜组织可很快发生自行愈合，腹膜瘢痕组织出现在内环口周围甚至腹股沟管内分离的创面，从而能有效闭合内环口。（2）腹股沟管中下拉精索组织的阻挡作用[20]。本研究在观察组也未缝合关闭内环口腹膜，超声随访无一例患儿腹股沟斜疝复发。最后为进一步提高腹腔镜手术安全性，以下几点需重视：（1）具备熟练的腹腔镜手术技能;（2）使用专用的儿童腹腔镜器械，最好采用质轻的塑料Trocar，不易脱落、移位;（3）操作过程轻柔准确，避免出血及副损伤。

综上所述，小儿腹腔型隐睾采用腹腔镜手术治疗的有效性显著，安全性高，而且具有发现并治疗健侧隐性疝的独特优点，可推广。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文编辑：程旭然）

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