【摘要】结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤。随着人民生活水平的提高，结肠癌的发病率在我国呈明显上升趋势。过多的动物脂肪、蛋白质摄入，缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品，缺乏适度劳动以及遗传易感性是其相关高危因素。手术是结肠癌的主要治疗方式。自第一例结肠癌患者成功实施手术至今，结肠癌切除术已有一百多年历史。进入新世纪以来，对结肠癌患者的治疗已发展成为以手术为主的综合治疗。但手术治疗仍是最重要的步骤。针对不同分期针对不同分期的结肠癌的手术方式较前有了新进展。
【关键词】结肠癌；手术治疗 文章编号：1004-7484（2013）-12-6961-01
1结肠癌分期
术前准确分期决定具体治疗方案。常见的DUCKS法分为四期，通常限于结肠黏膜下层者为早期癌。一旦侵及肠壁固有肌层即为进展期癌。目前被广泛采用的美国肿瘤研究联合会第七版分期中，T4被细分：肿瘤穿透脏层腹膜表面为T4a；肿瘤直接侵犯或组织病理可见肿瘤浸润至其他器官或结构为T4b。根据淋巴结转移数目进行N分期：1枚淋巴结转移为N1a，2-3枚淋巴结转移为N1b，浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠或直肠周围组织内有肿瘤种植结节（tumor deposits，TD），而无区域淋巴结转移定义为N1c；4-6枚淋巴结转移为N2a，7枚或更多淋巴结转移为N2b。M1被分为单一部位转移的M1a和多部位转移的M1b。环周切缘即肿瘤浸润最深处和无腹膜覆盖的结直肠切除边界间的最短距离，被引入结肠癌分期，并成为重要的病理分期因素。通过各种检查手段如纤维结肠镜、CT、超声等明确肿瘤累及肠壁层次区域淋巴结有否转移，有否远隔脏器转移，能否同期切除，评估肿瘤分期，从而选择合理方案。
2早期结肠癌的手术治疗
结肠癌癌前病变的治疗也归于此类。如带蒂的结肠息肉可行内镜黏膜切除术即EMR术。而扁平的息肉病灶及粘膜内癌难以通过EMR术实现完整切除。内镜下黏膜剥离术即ESD术是近年来开展的新技术，能达到完整、整块切除病灶的目的。该技术经肛门应用内镜技术切除病灶，适用于直径大于2cm的平坦病灶。首先用内镜及超声内镜了解病灶浸润深度，明确ESD术适应证，对边界欠清者应用放大内镜及粘膜染色技术确定范围。为了便于操作并防止薄弱的大肠壁穿孔，需行黏膜下注射，注射液体可选择透明质酸钠、甘油果糖或生理盐水，加入少量靛胭脂和肾上腺素，可使注射区域清晰并减少出血。注射顺序由口侧向肛侧，以便于观察。以hook或flex刀插入病灶外侧黏膜1-2mm，沿标记缓慢切开到可以一次性剥离肿物的范围后，再逐次切开黏膜剥离肿物。切开线位于重力上方或改变体位使之位于重力上方。黏膜下剥离要贴于切开缘肿瘤侧，小幅度反复剥离，并可将内镜前透明帽深入到黏膜下层的空间，适度推动牵拉，利于剥除操作。切除病灶后，创面电凝或止血夹夹闭止血，剥离较深或肌层断裂者用金属夹缝合创口。
3进展期结肠癌的手术治疗
手术是治疗进展期结肠癌的主要措施。以往手术方法是切除距肿瘤5-10cm肠管，清除结肠旁及供应血管周淋巴结缔组织（即D2手术），5年存活率约为56.0%。近十余年，辅助化疗的应用提高了5年生存率。但结肠癌二期三期患者术后复发率仍分别达到20.0%、35.0%。淋巴结转移达到4枚的患者术后复发率达50.0%，疗效并不理想。德国Hohenberger于2009年首次提出完整结肠系膜切除术（CME）治疗结肠癌可降低5年局部复发率，提高5年癌症相关生存率。似乎与全直肠系膜切除术（TME）有异曲同工之妙。腹腔镜结肠癌根治术可与传统开腹术取得同样肿瘤根治效果已得到欧美大宗病例询证医学证据的支持，并建立了关键技术、操作规范与培训体系。
3.1CME解剖基础及操作界面根据胚胎解剖学，脏层筋膜覆盖盲肠、升结肠、右侧肠系膜根部，十二指肠、胰头、胰后脾周、乙状结肠、降结肠。像个“信封”包裹结肠系膜。脏层筋膜（即Toldt筋膜）与壁层筋膜（即腹膜后筋膜）之间为基本操作界面。此间隙能清楚显露正常及变异结构，沿此间隙操作既不会遗留肿瘤，也不会损伤十二指肠、胰腺、肾、输尿管、生殖血管等组织器官。Toldt筋膜下为腹膜下筋膜及腰肌筋膜。腹膜下筋膜在该处为肾前筋膜。Toldt线是手术平面标志线，肾前筋膜是手术平面标志面，结肠系膜与肾前筋膜之间只有肠系膜下血管及直肠侧韧带。
3.2CME手术的范围结肠淋巴结分为结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结。淋巴转移是结肠癌细胞转移主要途径之一。今年研究表明结肠癌手术清扫淋巴结的数量是影响结肠癌预后的主要因素。许多诊治指南包括美国国会综合癌症网络（NCCN）、中国结直肠诊疗规范等主张至少取样12枚淋巴结，N分期才能准确，并认为取样淋巴结多少与预后正相关。进展期结肠癌标准根治术要求行D3清扫术，即清扫结肠旁、中间、中央淋巴组织。CME要求根据肿瘤位置及供应血管清扫区域淋巴结、回流静脉并中央结扎供应血管。右半结肠、横结肠癌需要暴露肠系膜上动静脉中央部，从相应血管起始部结扎，并清扫该区域淋巴结。降结肠癌需结扎左结肠动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，已达到根治目的。
新技术的开展，使我们能发现早期的结肠癌，并采用微创技术（如EMR、ESD等）早期治愈。新观念让我们对进展期结肠癌有了更深刻的认识，并使结肠癌根治手术更趋于合理、在保证根治的前提下，对患者创伤更小。CME术是目前治疗进展期结肠癌最合理的术式，还需多中心前瞻性研究确认。腹腔镜技术正在以前所未有的速度推广，给我们以耳目一新的感觉。结肠癌的治疗，向着更符合无瘤原则的、更规范化的微创时代进发。
参考文献
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