摘要： 经历20多年的不断摸索，行之有效的“以问题为基础的学习（Problem-based learning；PBL）”的教育改革使台湾高等医学教育取得了诸多成就。对PBL教学方法在台湾高等医学教育中实践进行分析，以期从中获得有益的经验总结，为内地高等医学教育建设与改革提供有利借鉴。
Abstract： After questing for more than 20 years， notable achievements have been obtained by effective educational reformation of higher medical education in Taiwan by "Problem-Based Learning （PBL）". By reviewing and analyzing the historical and current status of their reformation， useful experiential summarization was expected to be obtained. And we hope to offer some enlightenment to the construction and innovation of China"s medical education in the future.
关键词： 台湾；以问题为基础学习（PBL）；医学教育；启示
Key words： Taiwan；Problem-Based Learning （PBL）；medical education；enlightenment
中图分类号：G40 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）07-0274-03
0 引言
上世纪90年代世界各地风起云涌地展开医学教育改革，台湾地区也不例外。台湾医学教育改革的核心部分是采用“以问题为基础的学习”的PBL（Problem-Based Learning）教学方法，充分体现出“以学生为本”的创新性培养。台湾和大陆一衣带水，自古以来就是中国领土的一部分，两岸文化一脉相承，因此，借鉴台湾医学教育改革的经验，对我国大陆医学教育的改革和发展大有裨益。本文对台湾高等医学教育改革中PBL的实践进行综述，期望对大陆的医学教育所启示[1]。
1 PBL的教学模式
PBL（Problem- based learning）是指“以问题为基础的学习”的方法，是学生在教师的指导下，以问题为核心进行研究性学习的教学方式，该方法可以很好得培养学生探索意识、创新能力和实践能力[2]。
PBL的发展主要经历了以下几个重要过程：
1969年，加拿大的麦克马斯特大学（McMaster ）在美国神经病学教授Barrows的指导下首先创立医学教育的PBL教学模式，实现学生自学与导师指导相结合的小组教学法；
上世纪70年代，世界卫生组织（World Health Organization， WHO）、美国医学院校联合会（Association of American Medical College， AAMC）、世界医学教育联合会（World Federation of Medical education， WFME）等世界知名组织正式认可PBL教学方法 [3-5]；
上世纪80年代，美国哈佛大学医学院实施的新途径计划（New Pathways Program），即应用PBL教学取代传统的LBL（Lecture-Based Learning）教学，全面推动PBL在北美的发展。据统计，到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学法[3-5]；
上世纪90年代，欧洲、亚洲部分医学院也开始引进PBL教学方法对医学教育进行改革。台湾在医学教育改革中采用PBL的教学方法，开始于1990年，台湾大学医学院引入美国哈佛大学PBL教学理念。
2 PBL在台湾高等医学教育中发展历程
自上世纪90年代，台湾大学医学院引入美国哈佛大学PBL教学理念之后，台湾其他医学院校顺应医学教育改革的潮流，相继采用并发展PBL的的教学方法，先后经历探索期、准备期、实施期、创新期和成熟期五个阶段[6-9]。
2.1 探索期 探索期：观察及学习国外医学院校引入PBL的过程与经验。影响这个时期的关键因素是政府教改政策与评鉴指标以及各医学院改革条件。
台湾大学医学院是台湾地区首先引入PBL教学方法的医学院校。采用美国哈佛大学新思维（New pathway）课程的概念，将传统大班教学方式转化成为小班学习的PBL教学模式。引进PBL教学方法后，学生由大班上课转为小组讨论学习，学生普遍反映主动学习的经验和能力得到大幅提高。此时，其他医学院校并未因此骤然引进PBL，而是希望多探索其它大学的引进过程及得失之后再做决定，期间这些医学院互相交流参访并收集很多国外资料，并就各医学院推动PBL可能性做了初步评估及论证。
探索期的时间较长，主要原因有两个：一是，台湾教育改革方向还不是很明朗；二是，转变教师和学生对PBL教育模式的认可，打破几十年甚至百年传统教学是一个革命性工程。
2.2 准备期 准备期：该时期主要促成老师和学生对PBL教学达成共识，各小组老师之提前培训，PBL教案的撰写与审查，课程整合与学生小组化安排。这个时期主要做好课程整合、师资培训、教案撰写、硬件建设与小组学习相关配合的安排以及增加经费几件事。
①课程整合：实施PBL需要提供学生自主学习、寻找资料及小组讨论的时间，在这种情况下有必要对以前的课程进行整合，删掉重复课程，为医学系高年级学生腾出时间，作为每周固定的PBL学习时间。
②师资培训：培训PBL教学的师资团队，更好地实施PBL的教学方法。
③教案撰写：撰写属于各自学校的教案是该时期最大的困难，各校在撰写教案上，首先请各领域专家参考国外医学院提供的参考教案，再根据各自学校课程目标与需要撰写属于自己的教案。同时，还邀请外校在推动PBL工作方面颇有经验的医学院教授对教案进行互相审查。最后核定为各医学院校的PBL教案。
④硬件建设与小组学习相关配合的安排：小组学习需要教室，利用有限的空间，将一些大教室改成小组讨论教室，并且每间教室都备齐全的教学设施。
⑤增加经费：传统授课，一位老师在两个小时可给100多位学生讲课，实施PBL教学，同样两小时，同样100位学生，就要分成若干组，这样会增加学校的课时费支出。在这样的情况下，需要校领导在财政上面给出绝对的支持。
2.3 实施期 实施期：实施期主要选择高年级临床医学课程率先实施PBL教学，对医学系的学生与小老师进行分组，并对采用PBL的课程进行课程评价。这个时期的关键是选择什么课程采用PBL教学，以及在什么时候采用PBL教学。
2.4 创新期 创新期：将PBL自临床课程延伸至基础医学课程及医学人文课程。这个时期的关键是教师培训以及PBL教学的评价与改进。
当各大医学类高校实施PBL取得一定的经验之后，选择一些基础学科，开始尝试PBL教学。此时，除了基础医学，医学人文的课程如医学伦理，也不同程度的开展PBL教学。在该时期，最大的创新就是如何将PBL融入在各课程整合的模块当中，首先将医学系的课程分成若干个模块，每个模块里面包括基础相关的课程、临床相关的课程以及该模块之临床技能训练，再将PBL教学的方式，都融入在这些模块中。除此之外，创新期也将PBL的实施经验，与学校其它学院分享。
2.5 成熟期 成熟期：创建PBL教学网络学习资源与规划PBL网络平台，完成发展医学教育的器官化模块课程及其配套的PBL和临床技能训练。①效法加拿大麦克马斯特大学及哈佛大学开发PBL的网络资源及在线学习的模式。在医学系网页当中开辟PBL专区，首先建立有关资料检索和辩证医学（evidence-based medicine； EBM）查询和训练的数据库。此外，建构人人可以经由有线及无线的上网和宽度网络系统，在不限时间与人数的情况下，能够充分的掌握时间来加以运用。②开发器官化模块PBL：将医学课程经过整并成为模块，每个模块均导入PBL模式。③PBL评估模式的改进：引入PBL后，必须评价学习模式和态度转变。
3 借鉴与启示
3.1 PBL的人文关怀 PBL是一种情境化的学习。医生的职业环境面对的不只是疾病，更重要的是面对病人，“医不离人，医离人则不可为医”。因此，医学教育一定要“以人为本”，顾及自身及他人（自身就是自知，自学与自律；他人就是尊重与关怀）。实际上PBL也是以此为依据，PBL的精神涵盖了P for Population （家庭，社会，国家，全球）， B for Behavior （行为，心态，伦理）， L for Life Sciences （生命科学，素质） 的学习领域。做学生时若养成“自主学习”的习惯，毕业时就会“自我成长”而能“终身学习”；做学生时若有机会去体验“以学生为中心”学习，当医生时才懂得运用“以病人为中心”的医疗素养；做学生时若培养了“自发求证”的科学精神，当医生时候才会懂得运用“求证辩证医疗”的医疗概念。
由此可见，PBL与胡锦涛在中国共产党第十七次全国代表大会上提出的科学发展观的核心“以人为本”道不同，而义同。
3.2 PBL 教学模式与传统模式相结合[10，11] 传统的医学教育课程模式都是以学科为基础的，而教学都是以授课的方式为主。在传统的医学教育里，理论方面的知识教授的比较全面，而且整个课程的安排也是从简到难，从理论到临床的递进，容易让学生接受，使得学生打下一个良好的基础。但是这种模式下，理论课程和实践临床课程的时间就不好衔接，过分的偏重在理论或者技术的教授，使得学生在实践中解决问题的能力比较差。学生进入临床实习遇到实际的病患，不能把所学的理论及时应用到综合分析、解决病人实际问题上，做出应有的检查和诊断。
与传统医学教育相比，PBL教学则以具体问题与情景为中心，以学生为主体，在教师的整体把握和指导下进行教学，它不受传统基础理论知识体系的限制，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，但是，相对于传统教学其学科的完整性和系统性减弱，学生的基础知识不够扎实显现殆尽。鉴于此，美国、加拿大的部分医学院校已逐步放弃了单纯的PBL教学方法，将PBL教学模式与传统模式相结合。
总之，PBL教学方法对老师和学生要求特别高，特别是自我学习时间需要较多，在我国现行的教学体制与课程设置条件下难以在规定的时间内完成教学计划，PBL教学在全国范围内实行还需要循序渐进的过程，好在我国已经在一些有条件，有能力的学校选择不同学科进行试点，相信在不久的将来，能在全国医学课程都能看到PBL教学。
3.3 教学方法及PBL教学时机的选择[12，13] 在我国现在的大学教学培养模式中，运用的还是传统的医学教育，在教学中的很多方面都保留着传统教学的特征。在PBL教学法中，最重要的一点就是学生会根据给出的病例提出自己的问题，通过这种训练，最终能够提升学生发现问题和解决问题的能力，并提高学生在临床工作中的判断能力。
3.4 改变教学主体，培养互助协作精神[14] PBL要求教师和学生调整各自的角色。首先要求带教教师转变观点，教师的作用由讲授者衍变为辅导者和“资源库”。因此，教师上课时以引导为主，在讨论中不过多干涉学生的发言，而是最大限度地调动他们的主动性和积极性，尤其是鼓励讲话少的学生的参与意识，学生遗漏的重要论题也可以提示。这就增加了教师对知识广度和深度的要求，教师在课程开始前要多查文献资料，预见学生可能提出的复杂问题，并能给予正确解答。对于学生，则由“要我学”转变为“我要学”，由独立个体式学习转变为相互协作式学习，具体方法采用，由“学生病人”讲亲身体会，将整个学习从个人的认知扩大到小组的认知，再发展成学习小组的认同，体现团体的精神，在小组讨论研究过程中，每个成员受共同目标的指引，相互取长补短，通过活跃而融洽的讨论，逐步建立协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。
3.5 国家政策支持[15-18] 由于PBL模式的全面实施需要院校决策者的观念更新、足够的经费投入、充足教学场地和硬件设备、高素质的教师队伍、方便使用的先进图书馆、丰富的网络信息支持、教学质量评估的完善体系等各方面的条件，所以近年来PBL模式在我国的医学教育领域中虽然得到了一定的发展，但均是小规模地应用于单一的学科中，尚无法形成大规模的综合性课程。因此，要想PBL在我国医学教育甚至人文教育领域发扬光大，需要得到学校层面甚至国家层面的大力支持。
参考文献：
[1]雷艳君，范桂香.台湾阳明大学PBL教学参访心得[J].西北医学教育，2011，19（3）：495-496.
[2]秦兴军，於丽乔，代炜，王绪凯，卢利.PBL教学在大班口腔医学课程中的应用[J].口腔医学，2012， 32（11）： 680-684.
[3]Lee M C， Yang J H， Lee S H， et al. Adoption of PBL in Medical Education： Experience at Chung Shan Medical University [J]. Chin J Evid-based Med， 2006， 6（10）： 699-704.
[4]Parland M， Noble L M， Livingston G. The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry [J]. J Med Education， 2004， 38： 859-867.
[5]Langelotz C， Junghan s T， Gunther N， et al. Problem-based learning for surgery Increased motivation with less teaching personnel [J]. Chirurg， 2005， 76（5）： 481-486.
[6]Kwan C Y. Problem-based learning： properly balanced learning [J]. Trends in Pharmacol Sci.， 2002， 23：163-164.
[7]Kwan C Y. Learning of medical pharmacology via innovation： a personal experience at McMaster and in Asia [J]. Acta Pharmacol Sinica， 2004， 25： 1186-1194.
[8]Kwan C Y. So you will be a PBL tutor in a medical school [J]. J Med Education， 2003， 7： 313- 322.
[9]Lee M C， Lin C S， Chen J Y. Medical reform in Harvard Medical School [J]. J Med Education， 2005； 9： 364 - 365.
[10]边专，樊明文，台保军，等. PBL教学在口腔医学教育中的应用[J]. 口腔医学研究，2006 22（4）： 448 - 450.
[11]谭海珠.中国本科医学教育认证体系下的教学模式改革探析—以PBL教学改革为例[J]. 中国大学教学，2009，8（8）：31.
[12]蒋俊强，蔡炜， 王忠朝，等.PBL教学模式在口腔内科学教学中的应用[J]. 现代医药卫生，2010，26（16）：2551-2552.
[13]王青，熊世江，李冬，等.PBL在实习前期口腔内科学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2008，（5）： 7-8.
[14]潘志强，方肇勤，张煜，等.PBL教学模式在中医学综合实验教学中的实践与评价[J].中国高等医学教育，2011，（6）：100-101.
[15]刘颖.PBL教学方法在临床实习中的应用[J].西部医学， 2009，21（12）： 2203-2204.
[16]李子夏，朱勇.中国台湾地区高等医学教育改革与发展的启示[J].中国医学教育技术，2010，24（3）：308-311.
[17]张俊杰.PBL和CBS结合下的高校计算机基础教学方法创新探析[J].价值工程，2012，（34）：239-240.
[18]杨茜，范存晖，陈杰.PBL教学法在口腔正畸教学应用中存在的问题[J].青岛大学医学院学报，2012，48（6）：551-552.