【摘要】 目的：探讨内镜下黏膜剥切术(EMR)联合氩离子血浆凝固术(APC)治疗食管早期癌及癌前病变的价值。方法：应用透明帽法对内镜下发现的食管早期癌或癌前病变的43例患者进行EMR治疗，并在窄带内镜(NBI)或碘染观察下对残留可疑病灶进行APC的灭活。术后1个月、2个月、半年、1年应用NBI技术进行内镜下随访。结果：42例行成功EMR或分次黏膜剥切术(EMRC)；1例患者因病灶行黏膜下注射时无法隆起，转外科手术；并发术中出血2例，均成功内镜下止血；2例食管狭窄，行内镜下扩张治疗；无一例出现穿孔。术后病理检查，9例示低级别上皮内瘤变，31例示高级别上皮内瘤变，2例示原位癌，1例示食管癌侵及黏膜下层。1例患者切除病灶病理示食管癌侵及黏膜下层而再行外科手术；随访1例患者2个月胃镜复查活检示中度不典型增生，再行内镜下APC治疗；1例患者半年胃镜复查活检示重度不典型增生，再次行内镜下EMR；余40例患者随访至今，最长已5年未出现复发。结论：EMR联合APC是治疗食管早期癌及癌前病变的安全有效的方法。
【关键词】 内镜黏膜下剥切术； 氩离子血浆凝固术； 早期食管癌； 癌前病变
The Value of Endoscopic Mucosal Resectionand Argon Plasma Coagulation in Early Maligant Lesions and Squamous Prem alignant of the Esophagus/ZHENG Xiao-ling， HE Li-ping， LIANG Wei， et al.//Medical Innovation of China，2012，9(12)：023-025
【Abstract】 Objective： To approach the clinical value of endoscopic mucosal resection(EMR) and argon plasma coagulation(APC) to treat squamous prem alignant and early m alignant lesions of the esophagus. Methods： Application of transparent cap on endoscopic findings of early esophageal cancer and precancerous lesions in 43 patients were treated with EMR， and in narrowband endoscopic(NBI) or iodine staining under observation on residual suspicious lesions were APC inactivation. All patients were followed up with NBI and endoscopy at 1 month， 2 month， 6 month and 12 month postoperation. Results： From January 2007 to December 2011， endoscopic examination revealed 43 cases of early esophageal cancer and precancerous lesions in patients， including 42 cases of successful EMR or EMRC， 1 case of patients with submucosal injection of sickness stove row could not be raised， to surgical operation， complications of intraoperative hemorrhage in 2 cases， successful endoscopic hemostasis， 2 cases with esophageal stenosis， line endoscopic treatment of expansion， no case of perforation appeared. The postoperative pathology in 9 cases of pathological low-grade intraepithelial neoplasia， 31 cases showed high grade intraepithelial neoplasia and carcinoma in situ， 2 cases， 1 cases of esophageal carcinoma invading the pathological and submucosa. In one patient with resection of the lesion pathological esophageal carcinoma invading the submucosa and before the surgical operation， 1 case was followed up for 2 months to review patients with gastroscopy biopsy showed moderate dysplasia， endoscopic treatment in 1 patient with APC， half endoscopic review biopsy showed severe dysplasia， endoscopic EMR again， more than 40 patients so far the longest follow-up，5 years had not relapse. Conclusion： EMR with transparent cap-fitted endoscope combined with APC to treat early esophageal cancer and precancerous lesion of esophageal cancer is promising and safety method.
【Key words】 Endoscopic mucosal resection; Argon plasma coagulation; Early esophageal neoplasms; Precancerous lesion
First-author’s address：Fujian Province-owned Hospital， Fuzhou 350001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.011
中国是食管癌发病率和病死率最高的国家。每年全世界新增加的30万食管癌患者中，约有一半发生在中国，且多为食管鳞癌，其发病率居世界第一，发病率达13/10万[1]。食管鳞癌对人类健康构成了巨大的威胁。食管癌是由不典型增生逐步发展至食管早期癌、进展期癌，在其发生、发展过程中患者通常不表现症状，而患者就诊时往往已处于晚期，预后极差，手术切除的治愈率只有10%~20%，而术前或术后放疗只能协助控制局部症状，不能提高生存率，且有研究发现，如能提高对食管癌的早期诊断及治疗能显著提高食管癌患者的生存率及生活质量(5年生存率达90%)[2]。在这种情况下，食管癌的早期诊断、早期治疗显得尤为重要。随着内镜技术的发展，碘染色及窄带技术使早期发现食管癌前病变及早期癌成为可能。而超声内镜能够判断肿瘤的浸润深度，同时EMR、EMRC、APC的应用使食管早期癌及癌前病变的内镜治疗成为可能。本研究探讨内镜下黏膜剥切术(endoscopic mucosal resection， EMR)联合氩离子血浆凝固术(APC)治疗食管早期癌变及癌前病变的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月-2011年12月内镜发现食管早期癌或癌前病变患者43例，其中男29例，女14例；年龄36~78岁；病灶范围最小约0.5 cm×1.0 cm，最大者长约5.0 cm，接近环周。术前病理均为低级别上皮内瘤变以上，其中低级别上皮内瘤变11例，高级别上皮内瘤变30例，食管早期癌2例，术前均行超声内镜检查提示病变局限于黏膜或黏膜下层，未侵及黏膜下层，周围未见明显淋巴结肿大。患者均住院，术前查血凝，心电图，血型鉴定与交叉配血。老年患者应停用抗凝剂1周以上。
1.2 仪器与试剂 Olympus胃镜(带NBI及放大功能)一台、ERBE高频电(功率60 W)、透明帽、一次性单丝软圈套(Olympus)、APC治疗仪、热活检钳、止血夹、注射针。
1.3 方法 患者静脉全麻下进行：(1)胃镜检查发现病灶后NBI或碘染色(3%卢戈液)观察病灶范围；(2)在病灶外2.0 mm处APC标记范围；(3)黏膜下注射生理盐水及美兰混合液，使病灶充分隆起；(4)将装好透明帽的胃镜插至胃内，释放安好圈套，从病灶近口侧标记处充分吸引将病变完全或部分吸入透明帽内后，收紧圈套将病灶切除，病灶无法一次性切除者需分次切除；(5)再次NBI或碘染色切除部位，观察是否有残留病变，若发现残留采取热活检钳除或APC烧灼灭活；(6)病变标本的收集处理，将每次切除的标本依次取出按切除的顺序和对应的位置固定，福尔马林固定送病理。
1.4 术后处理 术后禁食1 d，术后2~3 d进流质，进食半流质2周。术后前3 d适当使用抗菌素、黏膜保护剂、止血药物。
2 结果
2.1 42例成功行EMR或EMRC，1例因行黏膜下注射时病灶无法充分隆起，考虑黏膜下侵润而放弃内镜下治疗改外科手术。2例内镜治疗术中充血于内镜下APC及止血夹成功止血。无1例患者并发穿孔。1例患者切除病灶病理示食管癌侵及黏膜下层而再行外科手术，2例患者于术后1个月出现食管狭窄，行内镜下扩张治疗。术后随访术后1个月、2个月、半年、1年采取NBI及放大技术观察病灶切除处，观察微血管形态发现1例患者2个月胃镜复查发现病灶切除处复发，活检示中度不典型增生，在行内镜下APC治疗，1例患者半年后胃镜复查活检示重度不典型增生，再次行内镜下EMR，余40例患者随访至今，最长已5年未出现复发。
2.2 术后病理 9例病理示低级别上皮内瘤变，31例病理示高级别上皮内瘤变，2例病理示原位癌，1例病理示食管癌侵及黏膜下层。其中34例病理示切缘净，6例示边缘黏膜轻度不典型增生。
3 讨论
随着内镜技术的发展和人们对自身健康意识的不断提高，胃镜检查的普及，食管癌前病变及早期癌的发现率增加。有研究发现，提高对食管癌的早期诊断率进而实现早期内镜下(或手术)治疗能显著提高食管癌患者的生存率及生活质量(5年生存率达90%)[1]。Takeo等[3]的研究发现，食管早癌及其癌前病变在内镜下治疗的患者术后未再出现肿瘤复发，在平均(30.9±18.9)个月随访中未出现死于食管癌的病例，并内镜下治疗的所有M2及其以下食管癌、75%的M3及以上食管癌以及所有外科手术治疗的食管早癌患者4年生存率都达100%。目前，临床研究对食管早癌及其癌前病变的内镜治疗主要有EMR、内镜黏膜下剥离(endoscopic submucosal dissection， ESD)等[4]。
本研究采取EMR联合APC技术对43例食管癌前病变及早期癌患者进行治疗。42例患者病灶一次性完全切除，1例因病变超出黏膜下层改外科手术。术后随访因1例病理提示黏膜下层仍见癌细胞而追加手术，术后病理提示重度不典型增生。2例分别于1个月及1年后随访见切除部位病灶复发再次性内镜下治疗，余40例患者随访至今，最长5年未出现复发。EMR联合APC治疗食管癌前病变及早期癌是可行的，可彻底切除病灶。有关研究显示，对于食管早期癌和高级别上皮内瘤变进行治疗，创伤小、患者痛苦小，效果不亚于外科手术，可降低食管癌的死亡率。贺宇彤等[5]在河北磁县选择了2个乡进行食管癌内镜筛查和早期干预研究并与对照乡相比，干预5年后，干预组食管癌发病率和死亡率均比对照组低，笔者认为，应用内窥镜技术进行食管癌的早期诊断、早期治疗，可以明显降低食管癌的发病率和死亡率。Ciocirlan等[6]研究也发现，治疗食管癌前病变和早期食管癌，91%临床痊愈，5年生存率达到95%以上。
目前一些学者认为，对较大面积表浅病变，分片切除、完整切除病变，也不能得到完整的病理标本，存在病变切除不完整及病变残留的风险。因此，内镜黏膜下剥离是在EMR的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备，对早期消化道肿瘤进行切割、剥离的一项新技术。其主要步骤一般包括标记、注射、切开、剥离、术后处理。ESD术扩大了EMR术治疗的适应证范围，较高的整块切除率减少了病灶残留及复发，达到对早期消化道肿瘤根治性切除的目的。但是ESD技术操作难度远远大于EMR，对操作者及助手的要求很高，且需要特殊的器戒才能完成。ESD更容易并发出血及穿孔，操作时需承担的风险远比EMR大的多，且ESD与EMR治疗食管癌前病变及食管早期癌长期疗效及预后无相关对照研究，笔者认为对于食管癌前病变及早期癌的患者，要充分考虑其病灶的浸润深度和病灶周围的淋巴结，如果浸润深度超出SM1或有淋巴结肿大则应考虑外科手术。日本食道协会制定EMR治疗早期食管癌绝对适应证为：病灶局限于M1、M2，范围<2/3食管周长，<30 mm，病灶数目少于3~4个；相对适应证为：病灶浸润至M3、SM1，直径30~50 mm，范围3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5~8个。本组的患者均为适应证范围。笔者认为在术前充分评估患者的一般情况、病变范围及数量，并将EMR联合APC治疗的风险，尤其可能出现病灶残留的风险应充分告知患者及家属，让其充分理解其利弊，在其签字同意后才可进行治疗。
在EMR联合APC治疗操作过程中，笔者有以下几点体会：(1)操作者应具备熟练操控内镜的能力，同时助手的配合也是至关重要的。(2)术前操作者及助手应对患者的病情充分的复习，器械的准备应充分，才能使整个内镜治疗顺利进行。(3)对于需分次切除的病变，两处相邻的病变交界处的处理是减少病变残留的关键，因此，病变交界处的处理在分次切除时，笔者认为将透明帽的边缘卡于病灶的交界处后充分吸引，可有效减少病灶的残留。(4)EMR术后对可疑残留病灶采用APC或热活检的方式进行灭活。(5)术后应对患者进行密切的随访，对发现有复发的病灶采取进一步的治疗。(6)术前与患者及家属的充分沟通十分必要，可有效增加医患之间的信任。
参考文献
[1] 张建新.我国食管癌发病率世界第一，男性发病率为女性两倍[J/OL].[2004-12-17].http：//.cn/GB/keji/1059/3063001. html
[2] 邵令方，张毓德.食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1987：11.
[3] Takeo Y， Yoshida T， Shigemitu T， et al. Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer and esophageal dysplasia[J]. Hepato-gastroenterology，2001，48(38)：752-754.
[4] 张澍田.食管高级别瘤变的内镜早期诊断和干预[J].第三军医大学学报，2009，31(11)：1525-1526.
[5] 贺宇彤，侯浚，陈志峰，等.河北磁县食管癌早诊早治效果预测[J].中国慢性疾病预防与控制，2003，11(2)：54-55.
[6] Ciocirlan M， Lapalus M G， Hervieu V， et al. Endoscopic mucosal resection for squamous prem alignant and early m alignant lesions of the esophagus[J]. Endoscopy，2007，39(1)：24-29.
(收稿日期：2012-02-21) (本文编辑：李嫚)