摘要：目的 目前关于Barrett食管（BE）的内镜诊断和病理组织学标准存在不同的观点，本研究旨在采用不同的诊断标准定义BE。从而探讨国人中BE的诊断标准问题。方法 以内镜下疑似BE的患者为研究对象，进行病理组织学检查，研究前统一内镜下鳞柱状上皮交界处和胃食管结合处内镜检查标志的判断标准。内镜下疑似BE是指胃食管结合处的近端出现橘红色柱状上皮，即鳞柱状上皮交界处与胃食管结合处分离。食道粘膜活检取材使用四象限活检法，病理染色观察柱状细胞和特殊肠化上皮，同时观察BE的不典型增生情况。结果 共收集内镜下疑似BE者209例，其中长段BE4例，短段BE205例；在209例内镜下疑似BE者中，食管远端共检出存在柱状上皮化生者171例（检出率为（81.8%）；同时检出特殊肠上皮化生即病理发现杯状细胞者21例，（检出率为10.0%）；在21例特殊肠上皮化生患者中，长段BE1例，短段BE20例；仅1例发现不典型增生。
关键词：Barrett食管；诊断；临床研究
Barrett食管（Barrett"s Esophagus BE）是胃食管反流病（GERD）最重要的一种并发症，其与食管腺癌的发生有着密切的关系，是唯一公认的食管腺癌癌前病变[1]。大量流行病学和病理学研究表明，BE发展到食管腺癌的年发病率为0.5%～1.0%[2]BE的定义在过去的一段时期内，已经历数次变化。最早，BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象[3]。后来又规定，食管下段柱状上皮化生或特殊肠上皮化生的长度要求至少3cm[4]。最近则提出，BE的诊断强调病理证实食管下段存在特殊肠上皮化生，而不论其长短[5]。BE患者较正常人群患食管腺癌的危险性增加30～50倍。但由于BE位置结构的特殊性，临床上易漏诊、误诊，使一部分患者失去早期治疗机会。现对2011年3月～2014年3月在我院行胃镜检查并由病理确诊的BE病例的发病特点、常规镜下表现进行分析总结，以提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2011年3月～2014年3月行胃镜检查3089例，结合组织病理活检诊断BE 40例，占同期胃镜检查的1.52%。BE患者中男性29例，女性11例，男女比为2.64∶1，年龄39～80岁，平均年龄61.3岁。
1.2临床表现 40例BE患者主要临床表现为胸骨后烧灼感14例（50%），胸骨后疼痛10例（61%），反酸10例（43%），吞咽不适6例（22%），症状有重叠，其中9例患者无返流症状占22.5%。
1.3内镜表现 BE在普通胃镜下表现为齿状线上移或消失，Barrett上皮是一种红色柔软特征性的胃黏膜，或以环食管内壁的形式伸展，或呈无规则的指状突起和岛状。根据上皮形态40例BE分为：环形BE 21例（52.5%），岛状BE10例（25%），舌形9例（22.5%）。在病灶区还可见不同程度的充血、水肿、糜烂或溃疡。并发食管炎19例（47.5%），食管轻度狭窄4例（10%），食管溃疡12例（30%），食管裂孔疝5例（12.5%）。本组BE 49例中首次确诊31例（77.5%），漏诊9例，漏诊率（22.5%），9例均在1年内复查胃镜确诊。
1.4病理诊断 40例均经内镜活检并被病理证实为BE黏膜改变，即据显微镜下壁细胞及杯状细胞有无。其中胃底上皮18例（45%），交界型上皮8例（20%），肠化型上皮13例（32.5%），其中1例交界型上皮伴轻度异型增生，未发现食管腺癌。
2 讨论
随着食管腺癌的发病率逐年升高，作为癌前病变的BE越来越受关注。国外资料显示，BE在普通人群中的检出率为1%～5%，而在胃食管返流人群中检出率高达10%～15%[6]。返流物质中胃酸胃蛋白酶，可引起柱状上皮化生。我们也对BE进行了研究，发现了不少BE病例。根据本组资料，BE本身并不产生症状，症状的出现多为食管炎症、溃疡、狭窄所致，包括吞咽不适、胸骨后疼痛、烧心与反酸等。一些研究中普遍认为酗酒、吸烟、肥胖、食道裂孔疝是BE发生的危险因素。所以筛查BE患者不应只局限在胃食管返流人群中。BE食管必须是在内镜下食管远端异常外观黏膜上皮，并有组织学证实的含有杯状细胞的特殊上皮。内镜结合活检和细胞学检查，已被认为是BE以及BE癌变的最可靠的诊断手段[7]。BE患者内镜下监测可早期发现肿瘤，延长生存期。而内镜下如何确认胃食管连接部和齿状线的关系，是诊断BE的关键。正常情况下胃食管连接部与齿状线同在一部位，因橘红色绒样的柱状上皮与粉白色的鳞状上皮的色泽不同，故齿状线比较好确认。因此正常情况下很容易取到BE黏膜。而不易被确认的是胃食管连接部，该部位有病理改变时更不易确认。如本组资料中的BE病灶区均有不同程度的黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡、狭窄，并伴有食道裂孔疝。这种黏膜的多样化表现极易让人判不清是齿状线上移，还是胃食管连接部上移，而误将正常胃贲部黏膜柱状上皮当成BE。因此，必须严格定位，弄清内镜下胃食管连接部与齿状线之间的关系。我们采用以胃黏膜皱襞近侧缘作为胃食管连接部定位标志，如合并炎症、溃疡时，则在治疗后重复活检，并熟悉BE镜下不同类型表现，可提高诊断率。另当前活检技术存在缺陷也是造成漏诊率高原因之一，我们体会是采用多数专家建议的每隔2cm行四象限活检方法，对高度异型增生病例活检密度增加到1cm，尽可能对可疑的化生上皮进行采样，并把这些信息反馈至病理医生，可提高BE检出率。此外可镜下喷洒卢戈液染色，碘使鳞状上皮染成暗色，而柱状上皮不变色，再做活检，可提高本病轻型患者检出率。
综上所述，我们内镜医生必须充分理解BE临床特点，了解镜下诊断标准，才能提高诊断率。伴随着现代染色技术的提升，内镜医生越来越强的辨别意识，相信，Barrett食管的检出率将会大大提高！
参考文献：
[1]薛寒冰.Barrett食管诊断和治疗-美国胃肠病学会芝加哥会议总结[J].胃肠病学，2013，10（3）：182-186.
[2]张亚历.Barrett食管的组织病理学研究[J].中华消化杂志，2012，26（2）：115-117.
[3]张亚历.Barrett食管内镜活检诊断方法[J].中华消化内镜杂志，2013，23（1）：69-71.
[4]赵晶京，房殿春，徐承平，等.Barrett食管放大内镜下分型与组织病理学关系的研究[J].中华消化内镜杂志，2011，22（3）：154-157.
[5]Koop H.Reflux Disease and Barrett sesophagus[J].Endoscopy，2013，32：101-107.
[6]Menges M.Muuer M，Zeitz M.Increasedacid and bile reflux in Barrett"s esophagus compared to reflux esophagitis，and effect of proton pump inhibitor therapy[J].Am J Gastroenterol，2012，96：331-337.
[7]Koop H.Reflux Disease and Barrett"sesophagus[J].Endoscopy，2011，32：101.
编辑/哈涛