[摘要] 目的 探讨术中快速冰冻在食管癌手术中对切缘范围选择的指导意义。 方法 回顾该院205例食管癌患者的临床病理资料，对食管癌的临床病理特点进行分析。其中术中食管切缘送快速冰冻切片46例。 结果 205例食管癌手术病例中，上切缘癌变9例，占4.39%，下切缘癌变5例，占2.4%，共14例，占6.83%。其中术中快速冰冻切片残端阳性4例。 结论食管癌手术切缘癌灶残留并非少见。我们推荐术中常规将食管癌切缘送快速冰冻，从而决定食管癌适宜的切除长度。
[关键词] 食管癌；术中快速冰冻；切缘癌残留
[中图分类号] R 735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0028-02
Guiding Significance of Intraoperative Frozen Section to Judge the Cut Edge of Esophageal Carcinoma
ZHANG Hai-feng， WANG Zuo-pei，ZHANG Feng，HU Bao-li，WEI Hai-tao
No.2 Department of Thoracic Surgery， The Huaihe Hospital of Henan University， Kaifeng， Henan Province， 475300 China
[Abstract] Objective To discuss the guiding significance of intraoperative frozen section in judging cut edge of esophageal carcinoma. Methods Review the clinical and pathological data of 205 cases with esophageal carcinoma in our hospital， Analysis the clinical and pathological feature of esophageal carcinoma. 46 cases of esophageal resection margin were sent to intraoperative frozen section. Results In the 205 cases， the rates of the cancer at the upper ， lower were 4.39%（9/205）， 2.4% （5/ 205），a total of 6.83%（14/205）. 4 cases were find residual cancer in 46 cases with introperative frozen section. Conclusion The residual cancer in esophageal carci- noma is common. Intraoperative frozen section is helpful to judge the cut edge of esophageal carcinoma and should be conventional.
[Key words] Esophageal carcinoma； Intraoperative frozen section； Residual cancer
食管癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，一般发现较晚、预后差。对于食管癌的治疗，目前提倡包括手术、放疗、化疗等在内的综合治疗。其中，手术治疗为其主要的治疗方式。术中切缘病理检查阴性是判断手术成功与否的重要因素，食管切除过短易引起癌灶残留，过长又会增加手术难度、术后并发症，影响患者生活质量。因此选择适宜的切除长度显得尤为重要。该研究通过回顾2012年1月—2014年11月间河南大学淮河医院胸外科手术治疗的205例食管癌患者手术标本的病理特点，分析食管癌术中切缘癌变率，讨论术中快速冰冻对判断食管癌切缘范围的指导意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月—2014年11月间在淮河医院胸外科行手术治疗的食管癌患者的病理资料，共205例。对这些患者的一般临床特点及食管癌病灶切缘癌变及46例快速冰冻切片结果进行分析讨论。在205例患者中，男性患者高于女性，男女比为2.1：1。患者年龄最大为82岁，最小为38岁，平均62岁，中位年龄62岁。40岁以下仅1例为38岁（0.49%），40～49岁8例（3.90%），50～59岁58例（28.29%），60～69岁90例（43.90%），70～79岁39例（19.02%），80岁以上3例（1.46%）。病理组织性类型以鳞癌为主，占94.1%，其余为腺癌。病理形态学类型以溃疡型最为常见，占67.2%。淋巴结转移阳性率较高，为43.4%。205例患者中有4例多段癌变，占1.95%。
1.2 方法
术中将吻合器内的切缘组织送检，切缘取材后直接放在组织托上，包埋剂包埋，置于冷冻台上，于-25℃恒温下骤冻1 min～2 min后切片，厚度5 m，最后直接贴于洁净的载玻片上，冷风吹干，常规HE染色封片，阅片，判断有无癌组织。根据术中快速冰冻病理结果指导是否需进一步手术切除。若上下切缘均无癌残留，即按原计划做吻合；若报告切缘有癌残留，则再扩大切除，并将切除组织再次送术中快速冰冻检查，直到切缘无癌残留。术中快速冰冻切片剩余组织行常规石蜡病理检查，以便与冰冻结果对照。
1.3统计方法
采用SPSS6.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果
205例食管癌病理结果中切缘癌变情况如表1所示。上切缘癌变占4.39%。下切缘癌变占2.4%。共14例，占6.83%。在205例患者中，行术中快速冰冻切片的有46例，阳性为4例，占8.7%，阴性为42例，占91.3%。术中快速冰冻切片结果与术后常规病理结果均相符。
2.2 切缘阳性食管癌患者病理学特点
14例切缘阳性食管癌病理特点如表2所示。切缘阳性病例中以上切缘阳性较多，男女比为3.7：1，男性切缘阳性所占比例高于女性，差异有统计学意义（P<0.05），组织学类型以鳞癌（92.9%）较多，高于腺癌的7.1%差异有统计学意义（P<0.05），形态学以溃疡型多见。淋巴结转移阳性率为64.3%。切缘距肿瘤﹤5 cm的食管癌较≥5 cm阳性率高，说明手术切缘距离肿瘤越远，切缘阳性率越低。浸润程度深的食管癌病例残端阳性率较高。
3 讨论
3.1 目前关于食管癌术中切缘阳性的问题没有引起足够重视
对于食管癌、贲门癌手术，吻合口瘘和吻合口狭窄是其最重要的并发症，长期以来，临床医师对预防和治疗吻合口瘘和吻合口狭窄极为重视，在临床上做了许多研究，发表的文章也很多。目前国内吻合口瘘发生率为2%～5.8%。而赵一电等[1]研究发现切缘癌的发生率达6.7%，林训生[2]等报道食管切缘癌残留的发生率为4.2%～31.3%，该研究切缘癌变发生率为6.83%，均高于吻合口瘘的发生率。但目前对这一问题关注较少，发表的文章不多，没有引起足够的重视。食管切缘癌残留使食管癌根治性手术变为姑息性手术，一般2～4个月后内镜检查肉眼可见复发，再次手术和放化疗效果都很差，在临床上治疗难度较大。术后癌灶残留直接影响着患者生存期，是食管癌术后复发的独立危险因素[3-4]。另外，影响食管癌患者预后的独立因素还包括性别、病变部位、淋巴结转移[5]，而在这些因素中，唯有食管切缘癌残留是可以积极预防并加以控制的。
3.2 关于食管癌贲门癌手术中食管的适宜切除长度
食管癌手术应遵循最大限度的切除肿瘤组织和最大限度的保留正常组织的原则。马国伟等[6]认为对于食管癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5 cm，远端应将食管全部切除。邵令方等[7]认为食管癌均应作次全食管癌切除胃经食管床作颈部吻合，以减少食管断端残癌和远期残留食管再发癌。王军等[8] 的研究中发现残端阳性最远可发生在癌上切除8 cm处和癌下切除4 cm处。目前NCCN诊疗指南建议：食管切缘距肿瘤上缘应大于5 cm，即便如此，食管残端癌镜下阳性仍很高。亦有学者认为癌上切除范围大于0.5 cm的上残端阳性率并不随食管癌上切除长度范围的增加而下降。但多数学者认为增加食管切除长度可以降低食管癌残端阳性率。切除长度过长又会使手术难度增大，并发症增多，并且影响患者生活质量。因此对于如何确定食管的切除长度，我们建议使用术中快速冰冻切片。
3.3 关于食管癌、贲门癌切缘阳性的原因
食管癌切除术后食管断端癌残留常见的原因有以下几种：①主体癌残留，属切除长度不够所致；②经淋巴管血管转移的癌周微小卫星灶；③食管癌具有多中心起源、壁内浸润和跳跃式转移等特点。后两种情况与切除长度关系不大，也不能凭肉眼观其形态和用手触摸的感觉来确定。所以现行的手术方法难以完全避免术后切缘癌残留[9]。
3.4 关于食管癌术中切缘癌的判定
一些医院将卢戈氏液应用于判断食管癌术中切缘或内镜下食管粘膜病变的检验中，但该方法仅能提示食管粘膜有病变，不能定性，且具有一定比例的假阳线和假阴性。我们在术中常规使用吻合器吻合食管和胃，术中将吻合器内的切缘送快速冰冻切片。术中快速冰冻能提供组织细胞学证据，准确判断切缘有无癌变，指导食管切除长度，而且时间短，不影响手术进程。该研究中行术中快速冰冻切片的患者有46例，其中4例阳性，遂扩大食管切除长度从而减少术后复发风险。因此，笔者认为，应常规将食管癌切缘送快速冰冻，从而决定食管癌适宜的切除长度。
3.5术中快速冰冻切片存在的问题
①对于残端阳性者，是否再次送病理 有的学者认为再次切除不需要再送病理，我们再次切除的标本常规送病理，均为阴性。②该组病例数量较少，需积累更多的临床资料。
[参考文献]
[1] 吴捷，陈奇勋.食管癌环周切缘阳性的预后研究现状[J].中华外科杂志，2014，52（1）：60-62.
[2] 周钢，邢宇彤，窦鹏挥，等.食管癌Ivor-Lewis和Sweet手术的解剖病理学评价[J].局解手术学杂志，2014，12（1）：41-43.
[3] Pultrum BB， Honing J， Smit JK， et al.A Critical Appraisal of Circumferential Resection Margins in Esophageal Carcinoma[J].Annals of Surgical oncology， 2012，17（3）：812-820.
[4] S P L Oexter. Circumferential resection margin involvement： an independent predictor of survival following surgery for oesophageal cancer[J].Gut，2001，48（5）：667- 670.
[5] 李学民，汤萨，彭秀青，等.1973-2005年手术治疗食管癌患者5年生存率变化分析[J].肿瘤防治研究，2014，41（3）：237-242.
[6] 连长红，赵强，宋应明，等.胸腹腔镜联合与传统食管癌根治术疗效比较[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（2）：82-83，104.
[7] 邵令方，高宗人，许金良，等.食管癌和贲门癌的外科治疗15707例总结—附河南省食管癌的防治研究概况[C].中国首届国际食管癌学术会议暨第七届全国食管癌学术会议论文集.郑州：中国搞癌协会食管癌专业委员会，郑州大学医学院，2005.
[8] 窦广仙，孙光斌.胃镜黏膜活检术对食管癌胃癌的诊断价值[J].吉林医学，2012，33（32）：7049-7050.
[9] 张冬平，赵素莲.食管癌和胃癌内镜活检组织中肿瘤浸润T 细胞的分布与病理分级研究[J].山西医药杂志，2014（3）：274-276.
（收稿日期：2015-03-13）