【摘要】 目的：探讨CTU（多排CT尿路造影）在输尿管结石诊断及指导临床手术方式上的价值。方法：回顾性的分析本院收治的64例经输尿管镜取石的住院患者，采集患者的CT平扫图像，并将数据传至影像工作站用多重算法进行后处理，对于CT值小于500 Hu的尿酸结石常采用碱化尿液的治疗方法，对于CT值大于1000 Hu的草酸钙结石采用体外冲击波碎石或输尿管镜下钬激光碎石术，测量输尿管结石的CT值等参数并总结CT图像上结石的共有影像学特征供临床选择最优化的治疗方式。结果：64例输尿管结石患者均存在不同程度的结石梗阻平面以上输尿管、肾盂扩张、积水，甚者肾脏体积明显增大，肾实质菲薄等特征性的影像学变化。结论：CTU扫描能够清晰的显示结石所在的部位及周围输尿管的情况，为外科治疗提供有价值的影像学信息。
【关键词】 尿路造影； 钬激光； 碎石术； 作用
中图分类号 R693 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0066-04
泌尿系结石的常见症状有发作期肾绞痛、腰部隐痛、血尿、排尿困难、恶心、呕吐及尿量改变等，晚期将引起不同程度的肾积水、感染、肾功能衰竭，故早期诊断极为重要。非增强CT无论在尿路结石的成像还是诊断急腹症的价值都优于其他的检查技术。一旦发现泌尿系结石，不仅能够精确的测量结石的大小，而且能够清晰的显示其解剖部位，甚至能直接提示结石的成分，这使得临床医师能够更好的评估患者的病情，并以此做出最优化的治疗方案。此外、非增强CT不需要造影剂，所以对患者不存在过敏风险，使得碘过敏及肾衰竭、甲亢患者同样能够受益；同时检查时间短，这两个优点是患者所想要的。但CT的缺点之一是患者会受到一定剂量的辐射，随着低剂量CT的使用，患者受到的辐射量明显减少，成像质量却并未下降。故在临床上非增强CT扫描常作为诊断泌尿系结石的基础，特别是在急诊科常用于筛查急性腰部疼痛的患者[1]。本文回顾性分析2013年1-5月在本院手术的64例住院患者CTU影像资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1-5月在本院手术的64例住院行输尿管镜钬激光取石术患者，其中男49例，女15例，年龄19～60岁，平均29.8岁。其中，输尿管上段结石18例，中段16例，下段25例，输尿管多发结石5例，伴单侧肾结石19例，双侧肾结石7例。此外，还发现1例双肾盂重复畸形。患者CT平扫常可见结石嵌顿部位周围组织反应性增生、粘连，包裹结石；伴输尿管及肾脏积水等并发症。
1.2 方法
采用Philips Brilliance 16排螺旋CT，患者仰卧于检查床上，检查前嘱患者充盈膀胱，扫描时憋气。扫描范围从两侧肾上腺到耻骨联合面下缘。CT常规扫描：电压120 kV，电流240 mA，层厚5 mm，层距5 mm，薄层重建层厚1.5 mm，层距1 mm，将扫描数据传送到Brilliance 2.0工作台进行影像的后处理，包括常规冠状面、矢状面重建，曲面重建（curved planar reformation，CPR）及容积演示（volume rendering，VR），可以将后处理图像任意方位旋转，从而满足临床医生的要求。
2 结果
平扫即可发现输尿管走行区内的高密度影，一般位于输尿管三个狭窄处，横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径和前后径。（1）测量上述患者结石的CT值，其中大于1000 Hu共9例；小于500 Hu共26例，余下部分测得CT值介于两者之间。前者常提示临床草酸结石可能性大，后者提示临床结石成分为尿酸结石可能性大。结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变进行初步评估，从而对治疗方法的选择提供参考。（2）输尿管壁周围的反应性改变：主要表现为结石周围的反应性渗出。CT图像上常见到结石嵌顿部位输尿管壁的片絮样模糊影，输尿管壁水肿增厚、毛糙。（3）输尿管阴性结石常表现为软组织边缘征（soft tissue rim sign）表明输尿管结石刺激管壁造成结石周围输尿管壁水肿、增厚，CT图像显示结石周围被软组织包绕，且结石越小产生机会越大。此征象可用于鉴别盆腔静脉石。静脉石可显示“假尾”征，静脉石周围有条索状静脉丛，藉此可与结石相区别。（4）“鸟嘴征”于三维图像上多表现为狭窄段输尿管腔渐进性狭窄，多见于输尿管良性狭窄。“截断征”表现为梗阻处输尿管腔内或腔外不规则软组织肿块，多见于输尿管恶性狭窄。（5）“眼镜蛇头征”见于膀胱内输尿管囊肿，其输尿管开口位于正常膀胱三角区，输尿管囊肿为输尿管末端成囊球状。此征象提示膀胱内输尿管囊肿，但类似表现也见于肿瘤和结石性梗阻，称为假性输尿管囊肿。周围晕为两者鉴别要点，假性输尿管囊肿晕厚而不清楚，而肿瘤多不规则伴充盈缺损。
3 讨论
CTU结合常规的CT扫描是诊断泌尿系结石的金标准，能克服骨骼、肠道准备不足等带来的不利影响，可以较好的区别腹腔淋巴结钙化，阑尾内粪石、骨岛等[2-3]。从而清晰全面的显示全尿路情况，更好的显示肾脏和输尿管结石，包括阴性结石。并且三维成像可以在不同方位观察，并且可以采用多种重建算法消除骨骼、肌肉等的不利影响，更有利于结石的显示。对临床疑似的输尿管结石患者，行全尿路多期增强扫描可提高结石的检出率。所以CTU在泌尿系结石上的应用受到越来越多临床医生的重视，为临床制定手术方案提供更加可靠的医学影像学依据。
CTU对临床医生的指导作用主要有如下几方面：（1）通过测量结石的CT值指导临床医师认识结石的成分及结石的脆性，从而选择合适的治疗方式。临床上，结石成分不同，对应的治疗方式也完全不同。尿酸结石CT值常小于500 Hu，此型结石较松软，故选择冲击波碎石更为合适，并且ESWL具有患者创伤小、并发症低（血尿、疼痛、发热、石街形成等），无需麻醉等优点，中国和EUA结石治疗指南将直径<20 mm的肾结石、<10 mm输尿管上段结石作为首选[4]。CT提供的扫描信息还能帮助医生预测体外冲击波碎石的治疗效果。若结石距离皮肤的距离大于10 cm，则治疗后出现残余结石的可能性明显增大。草酸钙结石CT值常大于1000 Hu，结石较坚硬，故选择输尿管镜钬激光碎石则更为合适。该方法具有安全、疗效确切、损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术中并发症少等优点，是治疗ESWL失败、输尿管中下段结石的首选方法[5]。（2）围手术期的安排，对于一些结石伴感染的患者，CTU图像上常可见结石周围的片絮样渗出影、部分粘连，因此术中术后短暂的使用糖皮质激素，对于预防结石引起炎性反应是非常有益的。（3）鉴别良恶性肿瘤：如输尿管息肉、输尿管恶性肿瘤。输尿管息肉、输尿管癌常表现为腔内充盈缺损，前者边界清楚、光滑，可移动，常有蒂，后者常表现为不规则的充盈缺损，边界不清，常呈杯口状，输尿管僵硬且进展迅速，短期内即可造成完全梗阻。（4）尿路梗阻原因的判断。梗阻常见原因：机械性管腔堵塞（如结石、肿瘤）；壁内病变（炎症、结核等）；外压性肿物（后腹膜肿瘤、淋巴瘤等）。（5）结石大小、位置对临床治疗方法的直接提示作用。根据Nazim等[6]报道，轴位上测得直径<5 mm、5～7 mm、>7 mm的结石临床自行排出率分别为78.7%、36.7%、6%，故CT上测得的输尿管结石直径大小对患者选择最优化的治疗方案起到举足轻重的作用。多排螺旋CT在轴位上测量的结石直径比实际要小（图1），故应重视冠矢状面上测量的数值（图2、图3），多平面测量能够更为精确的评估结石大小。（6）CTU能够确定集合系统的解剖结构，并能在一定程度上提示肾脏功能情况，对于一些肾脏功能明显受损的患者，CTU提示的信息将作为患肾切除的重要参考之一。综上所述，随着螺旋CT技术的飞速发展，将会不断有新技术投入临床使用。目前的双源CT，能够清晰的显示冠状动脉的斑块及狭窄的部位及程度，甚至可以媲美数字减影血管造影（DSA）。对于一些小结石，特别是高密度结石，双源CT明显提高结石的检出率，接近100%。随着成像技术的不断改进，CTU图像可以更清晰、直观的显示输尿管狭窄的部位及程度，并根据特征性的影像表现，提示狭窄的原因及指导治疗。根据杨后猛等[7]研究显示，对于输尿管镜碎石术后1个月和3个月，常规行CT检查，以早期发现无症状的输尿管狭窄并及时治疗。
总之，泌尿系结石是临床上的一种常见病、多发病[8]。它可以引起尿路梗阻及感染，从而损害肾功能，少数甚至可发生恶性变。晚期将导致肾功能低下、甚至肾功能衰竭[9]、肾脏萎缩（图4）。所以，早期诊断及早期治疗极为重要[10]。B超、尿路平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）是检查泌尿系结石的常用手段，但对于无明显尿路梗阻的小结石常常不易确诊。近年来，16排螺旋CT以其快捷、方便、准确性高的特点，在泌尿系结石的诊断及鉴别诊断上得到广泛的临床运用。其中的CTU扫描作为一种无创性检查，扫描速度快、范围广、并将原始数据传入工作站进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CRP）及容积在现（VR）等图像后处理技术使测量的输尿管结石大小更为精确，包括使用算法[11]。还可根据需要显示泌尿系统全程或者重建所需要的图像，并在一定程度上反映了肾功能，较其他影像学检查更容易做出定性诊断；结合三维成像技术能从不同角度观察输尿管情况，显示结石的位置、大小及周围器官的情况，全范围满足临床的各种要求，对治疗方式有重要的指导作用[12]。还能得到其他器官的影像信息，如胰腺疾病、肠道疾病及生殖系统疾病（如前列腺增生、前列腺癌、卵巢囊肿等）。随着低剂量扫描方式的广泛使用，患者受到的辐射剂量较常规扫描明显减少，特别是小儿、体弱多病者，加之新型造影剂的应用，CTU具有更为广阔的发展前景，为临床制定手术方案提供更加可靠的影像学依据[13]。
图1 女性，47岁，突发左侧腰部疼痛11 h入院。绞痛呈持续性，伴恶心、呕吐。急诊查B超提示双肾体积缩小，双输尿管上段扩张。CT平扫测得左输尿管下段膀胱入口处结石，大小约5 mm×7 mm
图2 同一患者、相同部位CTU冠状面重建测得的结石大小为
6 mm×14 mm
图3 CT平扫示输尿管结石造成左肾积水，实质萎缩，肾脏功能明显受损
图4 患者矢状面重建图像上清晰显示输尿管下段结石
参考文献
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（收稿日期：2014-01-14） （编辑：黄新珍）